Effektstudie av selektiv tibial nevrotomi i behandling av den spastiske Equinovarus-foten blant voksne hemiplegiske pasienter (Neurotomy)

INTRODUKSJON

Hjerneslag er den tredje dødsårsaken og den viktigste årsaken til handikap blant industrialiserte land (1). Spastisitet etter hjerneslag er ansvarlig for spastisk equinovarusfot (SEF) i 18 % av tilfellene (2). Spastisk equinovarusfot skyldes spastisitet (muskelhypertoni) i leggmusklene (soleus, gastrocnemius og tibialis posterior), ofte komplisert av kontraktur og av svakhet i peroneus longus og peroneus brevis muskler (3). Derfor går slagpasienter sakte, og trenger ofte hjelpemidler som ortose eller stokk. Denne funksjonshemmingen begrenser deres sosiale deltakelse og deres livskvalitet.

Spastiske equinovarus-fotbehandlinger inkluderer orale medisiner, fysioterapi, ortose, kjemiske denerveringer (botulinumtoksin, alkohol eller fenolinjeksjoner), selektiv nevrotomi og ortopedisk kirurgi (4, 5). Intramuskulær botulinumtoksininjeksjon induserer en kjemisk denervering som reduserer spastisiteten til injiserte muskler. Funksjonell blokkering av det nevromuskulære krysset på grunn av botulinumtoksin er reversibelt og varer i ca. 3 måneder. Derfor må denne kostbare behandlingen gis regelmessig, med risiko for antistoffutvikling. Selektiv nevrotomi er en nevrokirurgisk prosedyre som består i å delvis og selektivt kutte motoriske grener som innerverer de spastiske musklene. For en lav kostnad kan det permanent redusere muskelspastisitet.

Effektivitet av injeksjon av botulinumtoksin har i stor grad blitt demonstrert i spastisk equinovarus fotbehandling ved dobbeltblinde randomiserte kontrollerte studier mot placebo (6, 7, 8). Effektivitet av selektiv tibialnerve-nevrotomi har kun blitt foreslått ved spastisk equinovarus-fotbehandling av ukontrollerte og urandomiserte kasusrapporter (9, 10, 11).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) til Verdens helseorganisasjon (www.who.int / icidh, 2001) er rammeverket for Fysisk og rehabiliteringsmedisin (12). Denne modellen beskriver hvordan en sykdom kan påvirke pasientens svekkelser, aktivitet og deltakelse. Spastiske equinovarus-fotbehandlinger er allerede evaluert innen funksjonsnedsettelser: spastisitet, muskelstyrke, gangparametere og ganganalysevariabler. Disse behandlingene bør også demonstrere sin effektivitet på pasientens aktivitet (funksjonshemming) og på hans deltakelse (livskvalitet).

MÅL

Målet med dette prosjektet er å studere effektiviteten av selektiv tibial nervenevrotomi på den spastiske equinovarusfoten, ved å sammenligne den med botulinumtoksininjeksjon. Den funksjonelle vurderingen vil utforske de tre ICF-domenene.

METODER

Vi vil rekruttere 20 kroniske hjerneslagpasienter med spastisk equinovarusfot. Denne spastiske equinovarusfoten vil være på grunn av leggmuskulaturens spastisitet uten kontraktur. Denne spastisiteten vil ikke ha blitt håndtert effektivt av fysioterapi.

Først vil det systematisk utføres en lidokainselektiv diagnostisk motorisk grenblokk for å bekrefte behandlingsindikasjonen, og for å bestemme muskler og/eller nerver som skal behandles (14). Når musklene som er ansvarlige for den spastiske equinovarusfoten vil bli identifisert, vil de kirurgisk eller kjemisk bli denervert.

Deretter vil pasienter bli randomisert i to grupper:

• En gruppe som får botulinumtoksininjeksjoner (toksingruppe).
• En gruppe som gjennomgår en nevrotomi (nevrotomigruppe).

Pasientene vil bli vurdert før behandling, 2 måneder og 6 måneder etter behandling blant de 3 ICF-domenene. Nedskrivninger vil bli vurdert av Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), Ashworth- og Tardieu-skalaene (spastisitet) og MRC-skalaen (muskelstyrke). Spastisitet og gangforstyrrelser vil kvantitativt og objektivt bli evaluert ved muskelstivhetsmålingen (15) og en instrumentert ganganalyse (11). Funksjonshemming vil bli evaluert etter ABILOCO-skalaen (16) og deltakelsen (livskvalitet) etter StrokeQol-skalaen (17) og SF-36 spørreskjemaet.

Pasientutvalget, de hyperselektive lidokain-diagnostiske blokkene, botulinumtoksininjeksjonene og de selektive neurotomiene vil bli oppnådd ved Cliniques universitaires Mont-Godinne. Funksjonsvurderingen (klinisk evaluering, ganganalyse, muskelstivhetsmåling) vil bli utført i Fysisk medisin og rehabiliteringsavdeling (READ-enhet) av en blindet bedømmer.

PERSPEKTIV

Fra denne studien håper vi å demonstrere effektiviteten av den selektive nevrotomien i spastisk equinovarus fotbehandling blant de 3 ICF-domenene (svikt, aktivitet og deltakelse). Dette skal fremme denne effektive, permanente og billige spastiske equinovarus fotbehandlingen.