Studio di efficacia della neurotomia tibiale selettiva nel trattamento del piede equinovaro spastico tra i pazienti emiplegici adulti (Neurotomy)

INTRODUZIONE

L'ictus è la terza causa di morte e la prima causa di handicap tra i paesi industrializzati (1). La spasticità che segue l'ictus è responsabile del piede equinovaro spastico (SEF) nel 18% dei casi (2). Il piede equinovaro spastico è dovuto alla spasticità (ipertonia muscolare) dei muscoli del polpaccio (soleo, gastrocnemio e tibiale posteriore), spesso complicata dalla contrattura e dalla debolezza dei muscoli peroneo lungo e peroneo breve (3). Pertanto, i pazienti colpiti da ictus camminano lentamente e spesso richiedono dispositivi di assistenza come ortesi o bastoni. Questa disabilità limita la loro partecipazione sociale e la loro qualità di vita.

I trattamenti del piede equinovaro spastico comprendono farmaci per via orale, terapia fisica, ortesi, denervazioni chimiche (tossina botulinica, iniezioni di alcol o fenolo), neurotomia selettiva e chirurgia ortopedica (4, 5). L'iniezione intramuscolare di tossina botulinica induce una denervazione chimica riducendo la spasticità dei muscoli iniettati. Il blocco funzionale della giunzione neuromuscolare dovuto alla tossina botulinica è reversibile e dura circa 3 mesi. Pertanto, questo costoso trattamento deve essere somministrato regolarmente, con il rischio di sviluppo di anticorpi. La neurotomia selettiva è una procedura neurochirurgica che consiste nel taglio parziale e selettivo dei rami motori che innervano i muscoli spastici. Per un basso costo, può ridurre in modo permanente la spasticità muscolare.

L'efficacia dell'iniezione di tossina botulinica è stata ampiamente dimostrata nel trattamento del piede equinovaro spastico da studi controllati randomizzati in doppio cieco contro placebo (6, 7, 8). L'efficacia della neurotomia selettiva del nervo tibiale è stata suggerita solo nel trattamento del piede equinovaro spastico da segnalazioni di casi non controllati e non randomizzati (9, 10, 11).

Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (ICF) dell'Organizzazione mondiale della sanità (www.who.int / icidh, 2001) è il quadro della Medicina Fisica e Riabilitativa (12). Questo modello descrive come una malattia può influenzare le menomazioni, l'attività e la partecipazione del paziente. I trattamenti del piede equinovaro spastico sono già stati valutati nel campo delle menomazioni: spasticità, forza muscolare, parametri di deambulazione e variabili dell'analisi dell'andatura. Questi trattamenti dovrebbero dimostrare la loro efficacia anche sull'attività del paziente (disabilità) e sulla sua partecipazione (qualità della vita).

OBIETTIVI

Lo scopo del presente progetto è studiare l'efficacia della neurotomia selettiva del nervo tibiale sul piede equinovaro spastico, confrontandola con l'iniezione di tossina botulinica. La valutazione funzionale esplorerà i tre domini ICF.

METODI

Recluteremo 20 pazienti con ictus cronico che presentano piede equinovaro spastico. Questo piede equinovaro spastico sarà dovuto alla spasticità dei muscoli del polpaccio senza contrattura. Questa spasticità non sarà stata gestita efficacemente dalla terapia fisica.

In primo luogo, verrà sistematicamente eseguito un blocco di branca motoria diagnostico selettivo con lidocaina per confermare l'indicazione terapeutica e per determinare i muscoli e/oi nervi da trattare (14). Una volta individuati i muscoli responsabili del piede equinovaro spastico, questi verranno denervati chirurgicamente o chimicamente.

Quindi, i pazienti saranno randomizzati in due gruppi:

• Un gruppo che riceve iniezioni di tossina botulinica (gruppo tossina).
• Un gruppo sottoposto a neurotomia (gruppo di neurotomia).

I pazienti saranno valutati prima del trattamento, 2 mesi e 6 mesi dopo il trattamento tra i 3 domini ICF. Le menomazioni saranno valutate mediante lo Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), le scale Ashworth e Tardieu (spasticità) e la scala MRC (forza muscolare). Spasticità e disturbi dell'andatura saranno valutati quantitativamente e oggettivamente mediante la misurazione della rigidità muscolare (15) e un'analisi strumentale dell'andatura (11). La disabilità sarà valutata dalla scala ABILOCO (16) e la partecipazione (qualità della vita) dalla scala StrokeQol (17) e dal questionario SF-36.

La selezione dei pazienti, i blocchi diagnostici iperselettivi di lidocaina, le iniezioni di tossina botulinica e le neurotomie selettive saranno realizzate presso Cliniques universitaires Mont-Godinne. La valutazione funzionale (valutazione clinica, analisi dell'andatura, misurazione della rigidità muscolare) sarà effettuata presso il reparto di Medicina Fisica e Riabilitazione (unità READ) da un valutatore in cieco.

PROSPETTIVA

Da questo studio, speriamo di dimostrare l'efficacia della neurotomia selettiva nel trattamento del piede equinovaro spastico tra i 3 domini ICF (menomazione, attività e partecipazione). Ciò dovrebbe promuovere questo trattamento efficace, permanente ed economico del piede dell'equinovaro spastico.