Étude d'efficacité de la neurotomie tibiale sélective dans le traitement du pied varus équin spastique chez les patients adultes hémiplégiques (Neurotomy)

INTRODUCTION

L'AVC est la troisième cause de décès et la première cause de handicap dans les pays industrialisés (1). La spasticité consécutive à un AVC est responsable d'un pied varus équin spastique (SEF) dans 18 % des cas (2). Le pied varus équin spastique est dû à une spasticité (hypertonie musculaire) des muscles du mollet (soléaire, gastrocnémien et tibial postérieur), souvent compliquée par une contracture et par la faiblesse des muscles long péronier et court péronier (3). Par conséquent, les patients victimes d'AVC marchent lentement et ont souvent besoin d'appareils d'assistance comme des orthèses ou des cannes. Ce handicap limite leur participation sociale et leur qualité de vie.

Les traitements spastiques du pied varus équin comprennent les médicaments oraux, la kinésithérapie, les orthèses, les dénervations chimiques (injections de toxine botulique, d'alcool ou de phénol), la neurotomie sélective et la chirurgie orthopédique (4, 5). L'injection intramusculaire de toxine botulique induit une dénervation chimique réduisant la spasticité des muscles injectés. Le blocage fonctionnel de la jonction neuromusculaire dû à la toxine botulique est réversible et dure environ 3 mois. Par conséquent, ce traitement coûteux doit être administré régulièrement, avec un risque de développement d'anticorps. La neurotomie sélective est une intervention neurochirurgicale consistant à couper partiellement et sélectivement les branches motrices innervant les muscles spastiques. Pour un faible coût, il peut réduire de façon permanente la spasticité musculaire.

L'efficacité des injections de toxine botulique a été largement démontrée dans le traitement du pied varus équin spastique par des essais contrôlés randomisés en double aveugle contre placebo (6, 7, 8). L'efficacité de la neurotomie sélective du nerf tibial n'a été suggérée dans le traitement du pied varus équin spastique que par des rapports de cas non contrôlés et non randomisés (9, 10, 11).

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l'Organisation mondiale de la santé (www.who.int /icidh, 2001) est le cadre de la médecine physique et de réadaptation (12). Ce modèle décrit comment une maladie peut influencer les déficiences, l'activité et la participation des patients. Les traitements spastiques du pied varus équin ont déjà été évalués dans le domaine des déficiences : spasticité, force musculaire, paramètres de marche et variables d'analyse de la marche. Ces traitements doivent également démontrer leur efficacité sur l'activité du patient (handicap) et sur sa participation (qualité de vie).

OBJECTIFS

Le but de ce projet est d'étudier l'efficacité de la neurotomie sélective du nerf tibial sur le pied varus équin spastique, en la comparant à l'injection de toxine botulique. L'évaluation fonctionnelle explorera les trois domaines de la CIF.

MÉTHODES

Nous allons recruter 20 patients victimes d'AVC chroniques présentant un pied varus équin spastique. Ce pied varus équin spastique sera dû à une spasticité des muscles du mollet sans contracture. Cette spasticité n'aura pas été gérée efficacement par la kinésithérapie.

Dans un premier temps, un diagnostic sélectif du bloc de branche moteur à la lidocaïne sera systématiquement réalisé pour confirmer l'indication du traitement, et déterminer les muscles et/ou nerfs à traiter (14). Une fois les muscles responsables du pied varus équin spastique identifiés, ils seront dénervés chirurgicalement ou chimiquement.

Ensuite, les patients seront randomisés en deux groupes :

• Un groupe recevant des injections de toxine botulique (groupe toxine).
• Un groupe subissant une neurotomie (groupe de neurotomie).

Les patients seront évalués avant le traitement, 2 mois et 6 mois après le traitement parmi les 3 domaines de la CIF. Les déficiences seront évaluées par le Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), les échelles Ashworth et Tardieu (spasticité) et l'échelle MRC (force musculaire). La spasticité et les troubles de la marche seront évalués quantitativement et objectivement par la mesure de la raideur musculaire (15) et une analyse instrumentée de la marche (11). Le handicap sera évalué par l'échelle ABILOCO (16) et la participation (qualité de vie) par l'échelle StrokeQol (17) et le questionnaire SF-36.

La sélection des patients, les blocs diagnostiques hypersélectifs de lidocaïne, les injections de toxine botulique et les neurotomies sélectives seront réalisés aux Cliniques universitaires Mont-Godinne. L'évaluation fonctionnelle (évaluation clinique, analyse de la marche, mesure de la raideur musculaire) sera réalisée dans le service de médecine physique et de réadaptation (unité READ) par un évaluateur en aveugle.

PERSPECTIVE

A partir de cette étude, nous espérons démontrer l'efficacité de la neurotomie sélective dans le traitement du pied varus équin spastique parmi les 3 domaines de la CIF (déficience, activité et participation). Cela devrait favoriser ce traitement efficace, permanent et bon marché du pied varus équin spastique.