Estudo da Eficácia da Neurotomia Tibial Seletiva no Tratamento do Pé Equinovaro Espástico em Pacientes Hemiplégicos Adultos (Neurotomy)

INTRODUÇÃO

O AVC é a terceira causa de morte e a principal causa de deficiência entre os países industrializados (1). A espasticidade após o AVC é responsável pelo pé equinovaro espástico (SEF) em 18% dos casos (2). O pé equinovaro espástico é devido à espasticidade (hipertonia muscular) dos músculos da panturrilha (sóleo, gastrocnêmio e tibial posterior), muitas vezes complicada por contratura e pela fraqueza dos músculos fibular longo e fibular curto (3). Portanto, os pacientes com AVC andam lentamente e muitas vezes requerem dispositivos auxiliares como órteses ou bengalas. Essa deficiência limita sua participação social e sua qualidade de vida.

Os tratamentos do pé equinovaro espástico incluem medicamentos orais, fisioterapia, órteses, denervações químicas (toxina botulínica, injeções de álcool ou fenol), neurotomia seletiva e cirurgia ortopédica (4, 5). A injeção intramuscular de toxina botulínica induz uma desnervação química reduzindo a espasticidade dos músculos injetados. O bloqueio funcional da junção neuromuscular pela toxina botulínica é reversível e dura cerca de 3 meses. Portanto, esse tratamento caro deve ser administrado regularmente, com risco de desenvolvimento de anticorpos. A neurotomia seletiva é um procedimento neurocirúrgico que consiste no corte parcial e seletivo de ramos motores que inervam os músculos espásticos. Por um baixo custo, pode reduzir permanentemente a espasticidade muscular.

A eficácia da injeção de toxina botulínica foi amplamente demonstrada no tratamento do pé equinovaro espástico por ensaios controlados randomizados duplo-cegos contra placebo (6, 7, 8). A eficácia da neurotomia seletiva do nervo tibial só foi sugerida no tratamento do pé equinovaro espástico por relatos de casos não controlados e não randomizados (9, 10, 11).

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde (www.who.int / Icidh, 2001) é o enquadramento da Medicina Física e de Reabilitação (12). Este modelo descreve como uma doença pode influenciar as deficiências, atividades e participação do paciente. Os tratamentos do pé equinovaro espástico já foram avaliados no campo das deficiências: espasticidade, força muscular, parâmetros de caminhada e variáveis ​​de análise da marcha. Esses tratamentos também devem demonstrar sua eficácia na atividade do paciente (incapacidade) e em sua participação (qualidade de vida).

OBJETIVOS

O objetivo do presente projeto é estudar a eficácia da neurotomia seletiva do nervo tibial no pé equinovaro espástico, comparando-a com a injeção de toxina botulínica. A avaliação funcional irá explorar os três domínios da CIF.

MÉTODOS

Vamos recrutar 20 pacientes com AVC crônico apresentando pé equinovaro espástico. Este pé equinovaro espástico será devido à espasticidade dos músculos da panturrilha sem contratura. Esta espasticidade não terá sido controlada de forma eficaz pela fisioterapia.

Primeiro, um bloqueio de ramo motor diagnóstico seletivo com lidocaína será sistematicamente realizado para confirmar a indicação do tratamento e determinar os músculos e/ou nervos a serem tratados (14). Uma vez identificados os músculos responsáveis ​​pelo pé equinovaro espástico, eles serão desnervados cirurgicamente ou quimicamente.

Então, os pacientes serão randomizados em dois grupos:

• Um grupo recebendo injeções de toxina botulínica (grupo toxina).
• Um grupo submetido a uma neurotomia (grupo neurotomia).

Os pacientes serão avaliados antes do tratamento, 2 meses e 6 meses após o tratamento entre os 3 domínios da CIF. As deficiências serão avaliadas pelo Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), as escalas de Ashworth e Tardieu (espasticidade) e a escala MRC (força muscular). A espasticidade e os distúrbios da marcha serão avaliados quantitativa e objetivamente pela medição da rigidez muscular (15) e uma análise instrumentada da marcha (11). A incapacidade será avaliada pela escala ABILOCO (16) e a participação (qualidade de vida) pela escala StrokeQol (17) e pelo questionário SF-36.

A seleção dos pacientes, os bloqueios diagnósticos hiperseletivos com lidocaína, as injeções de toxina botulínica e as neurotomias seletivas serão realizados na Cliniques universitaires Mont-Godinne. A avaliação funcional (avaliação clínica, análise da marcha, medição da rigidez muscular) será realizada no departamento de Medicina Física e Reabilitação (unidade READ) por um avaliador cego.

PERSPECTIVA

A partir deste estudo, esperamos demonstrar a eficácia da neurotomia seletiva no tratamento do pé equinovaro espástico entre os 3 domínios da CIF (deficiência, atividade e participação). Isso deve promover esse tratamento eficaz, permanente e barato do pé equinovaro espástico.