Studie účinnosti selektivní tibiální neurotomie v léčbě spastické nohy Equinovarus u dospělých hemiplegických pacientů (Neurotomy)

ÚVOD

Cévní mozková příhoda je třetí příčinou úmrtí a hlavní příčinou handicapu mezi průmyslovými zeměmi (1). Spasticita po cévní mozkové příhodě je zodpovědná za spastic equinovarus foot (SEF) v 18 % případů (2). Spastická equinovarus noha je způsobena spasticitou (svalovou hypertonií) lýtkových svalů (soleus, gastrocnemius a tibialis posterior), často komplikovanou kontrakturou a slabostí m. peroneus longus a m. peroneus brevis (3). Pacienti po cévní mozkové příhodě proto chodí pomalu a často vyžadují pomocné zařízení, jako je ortéza nebo hole. Toto postižení omezuje jejich sociální zapojení a kvalitu života.

Léčba spastic equinovarus nohy zahrnuje perorální léky, fyzikální terapii, ortézy, chemické denervace (botulotoxin, alkohol nebo fenolové injekce), selektivní neurotomii a ortopedickou chirurgii (4, 5). Intramuskulární injekce botulotoxinu indukuje chemickou denervaci snižující spasticitu injikovaných svalů. Funkční blok nervosvalového spojení botulotoxinem je reverzibilní a trvá asi 3 měsíce. Proto musí být tato nákladná léčba pravidelně podávána s rizikem tvorby protilátek. Selektivní neurotomie je neurochirurgický výkon spočívající v částečném a selektivním řezání motorických větví inervujících spastické svaly. Za nízkou cenu dokáže trvale snížit svalovou spasticitu.

Účinnost injekce botulotoxinu byla do značné míry prokázána při léčbě spastických equinovarus nohou dvojitě zaslepenými randomizovanými kontrolovanými studiemi proti placebu (6, 7, 8). Účinnost selektivní neurotomie tibiálního nervu byla při léčbě spastických equinovarus navržena pouze v nekontrolovaných a nerandomizovaných kazuistikách (9, 10, 11).

Mezinárodní klasifikace funkčnosti, zdravotního postižení a zdraví (ICF) Světové zdravotnické organizace (www.who.int / icidh, 2001) je rámcem fyzikálního a rehabilitačního lékařství (12). Tento model popisuje, jak může nemoc ovlivnit postižení pacienta, jeho aktivitu a účast. Léčba spastic equinovarus nohy již byla hodnocena v oblasti postižení: spasticita, svalová síla, parametry chůze a proměnné analýzy chůze. Tato léčba by měla také prokázat svou účinnost na aktivitu pacienta (postižení) a na jeho účast (kvalitu života).

CÍLE

Cílem předkládaného projektu je studium účinnosti selektivní neurotomie tibiálního nervu na spastické equinovarusové noze srovnáním s injekcí botulotoxinu. Funkční hodnocení prozkoumá tři domény ICF.

METODY

Přijmeme 20 pacientů s chronickou cévní mozkovou příhodou se spastickou equinovarus nohou. Tato spastická equinovarus noha bude způsobena spasticitou lýtkových svalů bez kontraktury. Tato spasticita nebude účinně zvládnuta fyzikální terapií.

Nejprve bude systematicky provedena lidokainová selektivní diagnostická blokáda motorické větve, aby se potvrdila indikace léčby a aby se určily svaly a/nebo nervy, které je třeba léčit [14]. Jakmile budou identifikovány svaly odpovědné za spastickou equinovarus nohu, budou chirurgicky nebo chemicky denervovány.

Poté budou pacienti randomizováni do dvou skupin:

• Jedna skupina dostávala botulotoxinové injekce (toxinová skupina).
• Jedna skupina podstupující neurotomii (neurotomická skupina).

Pacienti budou hodnoceni před léčbou, 2 měsíce a 6 měsíců po léčbě mezi 3 doménami ICF. Poškození budou posuzována pomocí Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), Ashworthovy a Tardieuovy stupnice (spasticita) a stupnice MRC (svalová síla). Spasticita a poruchy chůze budou kvantitativně a objektivně hodnoceny měřením svalové tuhosti (15) a instrumentovanou analýzou chůze (11). Postižení bude hodnoceno škálou ABILOCO (16) a participace (kvalita života) škálou StrokeQol (17) a dotazníkem SF-36.

Výběr pacientů, lidokainové hyperselektivní diagnostické bloky, injekce botulotoxinu a selektivní neurotomie budou provedeny na Cliniques universitaires Mont-Godinne. Funkční hodnocení (klinické hodnocení, analýza chůze, měření svalové ztuhlosti) bude provedeno na oddělení Fyzikální medicíny a rehabilitace (jednotka READ) nevidomým hodnotitelem.

PERSPEKTIVNÍ

Doufáme, že na základě této studie prokážeme účinnost selektivní neurotomie při léčbě spastického equinovarus nohy mezi 3 doménami ICF (poškození, aktivita a participace). To by mělo podpořit tuto účinnou, trvalou a levnou léčbu spastických equinovarus nohou.