Estudio de eficacia de la neurotomía tibial selectiva en el tratamiento del pie equinovaro espástico en pacientes hemipléjicos adultos (Neurotomy)

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y la principal causa de discapacidad entre los países industrializados (1). La espasticidad posterior a un accidente cerebrovascular es responsable del pie equinovaro espástico (SEF) en el 18% de los casos (2). El pie equinovaro espástico se debe a la espasticidad (hipertonía muscular) de los músculos de la pantorrilla (sóleo, gastrocnemio y tibial posterior), a menudo complicada por contractura y por la debilidad de los músculos peroneo largo y peroneo corto (3). Por lo tanto, los pacientes con accidente cerebrovascular caminan lentamente y, a menudo, requieren dispositivos de asistencia como órtesis o bastones. Esta discapacidad limita su participación social y su calidad de vida.

Los tratamientos del pie equinovaro espástico incluyen medicamentos orales, fisioterapia, ortesis, denervaciones químicas (inyecciones de toxina botulínica, alcohol o fenol), neurotomía selectiva y cirugía ortopédica (4, 5). La inyección intramuscular de toxina botulínica induce una denervación química que reduce la espasticidad de los músculos inyectados. El bloqueo funcional de la unión neuromuscular por toxina botulínica es reversible y dura unos 3 meses. Por lo tanto, este costoso tratamiento debe administrarse regularmente, con riesgo de desarrollo de anticuerpos. La neurotomía selectiva es un procedimiento neuroquirúrgico que consiste en cortar parcial y selectivamente las ramas motoras que inervan los músculos espásticos. Por un bajo costo, puede reducir permanentemente la espasticidad muscular.

La eficacia de la inyección de toxina botulínica se ha demostrado en gran medida en el tratamiento del pie equinovaro espástico mediante ensayos controlados aleatorios doble ciego contra placebo (6, 7, 8). La eficacia de la neurotomía selectiva del nervio tibial solo se ha sugerido en el tratamiento del pie equinovaro espástico mediante informes de casos no controlados ni aleatorizados (9, 10, 11).

Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF) de la Organización Mundial de la Salud (www.who.int / icidh, 2001) es el marco de la Medicina Física y de la Rehabilitación (12). Este modelo describe cómo una enfermedad puede influir en las deficiencias, la actividad y la participación del paciente. Los tratamientos del pie equinovaro espástico ya han sido evaluados en el campo de las deficiencias: espasticidad, fuerza muscular, parámetros de la marcha y variables de análisis de la marcha. Estos tratamientos también deben demostrar su eficacia sobre la actividad del paciente (discapacidad) y sobre su participación (calidad de vida).

OBJETIVOS

El objetivo del presente proyecto es estudiar la eficacia de la neurotomía selectiva del nervio tibial en el pie equinovaro espástico, comparándola con la inyección de toxina botulínica. La evaluación funcional explorará los tres dominios de la ICF.

MÉTODOS

Reclutaremos a 20 pacientes con accidente cerebrovascular crónico que presenten pie equinovaro espástico. Este pie equinovaro espástico se debe a la espasticidad de los músculos de la pantorrilla sin contractura. Esta espasticidad no habrá sido manejada de manera efectiva por fisioterapia.

En primer lugar, se realizará sistemáticamente un bloqueo de rama motor diagnóstico selectivo con lidocaína para confirmar la indicación de tratamiento, y determinar los músculos y/o nervios a tratar (14). Una vez identificados los músculos responsables del pie equinovaro espástico, se denervarán quirúrgica o químicamente.

Entonces, los pacientes serán aleatorizados en dos grupos:

• Un grupo que recibe inyecciones de toxina botulínica (grupo de toxina).
• Un grupo sometido a una neurotomía (grupo de neurotomía).

Los pacientes serán evaluados antes del tratamiento, 2 meses y 6 meses después del tratamiento entre los 3 dominios ICF. Las deficiencias se evaluarán mediante el conjunto de evaluación de deficiencias de Stoke (SIAS), las escalas de Ashworth y Tardieu (espasticidad) y la escala MRC (fuerza muscular). La espasticidad y los trastornos de la marcha se evaluarán cuantitativa y objetivamente mediante la medición de la rigidez muscular (15) y un análisis de la marcha instrumentado (11). La discapacidad será evaluada por la escala ABILOCO (16) y la participación (calidad de vida) por la escala StrokeQol (17) y el cuestionario SF-36.

La selección de pacientes, los bloques diagnósticos hiperselectivos de lidocaína, las inyecciones de toxina botulínica y las neurotomías selectivas se realizarán en Cliniques universitaires Mont-Godinne. La evaluación funcional (evaluación clínica, análisis de la marcha, medición de la rigidez muscular) se realizará en el departamento de Medicina Física y Rehabilitación (unidad READ) por un evaluador ciego.

PERSPECTIVA

A partir de este estudio, esperamos demostrar la eficacia de la neurotomía selectiva en el tratamiento del pie equinovaro espástico entre los 3 dominios de la ICF (deterioro, actividad y participación). Esto debería promover este tratamiento eficaz, permanente y barato del pie equinovaro espástico.