Wirksamkeitsstudie der selektiven Tibia-Neurotomie bei der Behandlung des spastischen Equinovarus-Fußes bei erwachsenen halbseitig gelähmten Patienten (Neurotomy)

EINLEITUNG

Schlaganfälle sind die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für Behinderungen in den Industrieländern (1). Spastik nach einem Schlaganfall ist in 18 % der Fälle für den spastischen Äquinovarusfuß (SEF) verantwortlich (2). Der spastische Equinovarus-Fuß ist auf eine Spastik (Muskelhypertonie) der Wadenmuskulatur (Soleus, Gastrocnemius und Tibialis posterior) zurückzuführen, die oft durch Kontrakturen und durch die Schwäche der Peroneus longus- und Peroneus brevis-Muskeln kompliziert wird (3). Daher gehen Schlaganfallpatienten langsam und benötigen oft Hilfsmittel wie Orthesen oder Gehstöcke. Diese Behinderung schränkt ihre gesellschaftliche Teilhabe und ihre Lebensqualität ein.

Spastische Equinovarus-Fußbehandlungen umfassen orale Medikamente, Physiotherapie, Orthesen, chemische Denervationen (Botulinumtoxin, Alkohol- oder Phenolinjektionen), selektive Neurotomie und orthopädische Chirurgie (4, 5). Die intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin induziert eine chemische Denervation, die die Spastik der injizierten Muskeln reduziert. Die Funktionsblockade der neuromuskulären Synapse durch Botulinumtoxin ist reversibel und dauert etwa 3 Monate. Daher muss diese teure Behandlung regelmäßig verabreicht werden, mit dem Risiko der Bildung von Antikörpern. Die selektive Neurotomie ist ein neurochirurgisches Verfahren, bei dem motorische Äste, die die spastischen Muskeln innervieren, teilweise und selektiv durchtrennt werden. Für geringe Kosten kann es Muskelspastik dauerhaft reduzieren.

Die Wirksamkeit der Botulinumtoxin-Injektion wurde bei der Behandlung des spastischen Equinovarus-Fußes durch doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien im Vergleich zu Placebo weitgehend nachgewiesen (6, 7, 8). Die Wirksamkeit der selektiven Neurotomie des Nervus tibialis wurde bei der Behandlung des spastischen Equinovarus-Fußes nur durch unkontrollierte und nicht randomisierte Fallberichte nahegelegt (9, 10, 11).

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (www.who.int / icidh, 2001) ist der Rahmen der Physikalischen und Rehabilitationsmedizin (12). Dieses Modell beschreibt, wie eine Krankheit Beeinträchtigungen, Aktivität und Teilhabe von Patienten beeinflussen kann. Spastische Equinovarus-Fußbehandlungen wurden bereits im Bereich Beeinträchtigungen evaluiert: Spastik, Muskelkraft, Gehparameter und Ganganalysevariablen. Diese Behandlungen sollten auch ihre Wirksamkeit auf die Patientenaktivität (Behinderung) und auf seine Teilhabe (Lebensqualität) zeigen.

ZIELE

Das Ziel des vorliegenden Projekts ist es, die Wirksamkeit der selektiven Neurotomie des Nervus tibialis am spastischen Fuß des Äquinovarus zu untersuchen, indem sie mit der Injektion von Botulinumtoxin verglichen wird. Die funktionale Bewertung untersucht die drei ICF-Domänen.

METHODEN

Wir werden 20 Patienten mit chronischem Schlaganfall rekrutieren, die sich mit spastischem Equinovarus-Fuß vorstellen. Dieser spastische Equinovarus-Fuß ist auf eine Spastik der Wadenmuskulatur ohne Kontraktur zurückzuführen. Diese Spastik wird durch physikalische Therapie nicht effektiv behandelt worden sein.

Zunächst wird systematisch eine Lidocain-selektive diagnostische motorische Verzweigungsblockade durchgeführt, um die Behandlungsindikation zu bestätigen und die zu behandelnden Muskeln und/oder Nerven zu bestimmen (14). Sobald die für den spastischen Equinovarus-Fuß verantwortlichen Muskeln identifiziert sind, werden sie chirurgisch oder chemisch denerviert.

Dann werden die Patienten in zwei Gruppen randomisiert:

• Eine Gruppe erhält Botulinumtoxin-Injektionen (Toxingruppe).
• Eine Gruppe wird einer Neurotomie unterzogen (Neurotomiegruppe).

Die Patienten werden vor der Behandlung, 2 Monate und 6 Monate nach der Behandlung in den 3 ICF-Bereichen bewertet. Beeinträchtigungen werden mit dem Stoke Impairment Assessment Set (SIAS), den Ashworth- und Tardieu-Skalen (Spastizität) und der MRC-Skala (Muskelstärke) bewertet. Spastik und Gangstörungen werden quantitativ und objektiv durch die Muskelsteifheitsmessung (15) und eine instrumentierte Ganganalyse (11) evaluiert. Die Behinderung wird anhand der ABILOCO-Skala (16) und die Teilhabe (Lebensqualität) anhand der StrokeQol-Skala (17) und des SF-36-Fragebogens bewertet.

Die Patientenauswahl, die hyperselektiven diagnostischen Blöcke mit Lidocain, die Botulinumtoxin-Injektionen und die selektiven Neurotomien werden in den Cliniques universitaires Mont-Godinne durchgeführt. Die funktionelle Beurteilung (klinische Bewertung, Ganganalyse, Messung der Muskelsteifheit) wird in der Abteilung für Physikalische Medizin und Rehabilitation (READ-Einheit) von einem verblindeten Gutachter durchgeführt.

PERSPEKTIVE

Von dieser Studie hoffen wir, die Wirksamkeit der selektiven Neurotomie bei der Behandlung des spastischen Equinovarus-Fußes unter den 3 ICF-Domänen (Beeinträchtigung, Aktivität und Teilnahme) aufzuzeigen. Dies soll diese wirksame, dauerhafte und kostengünstige Behandlung des spastischen Spitzfußes fördern.