Virkning af elevation af sengehoved i symptomer hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom (IBELGA)

PROBLEMFORMULERING

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er en klinisk tilstand karakteriseret ved generende symptomer og medicinske komplikationer som følge af tilbagesvaling af maveindhold i spiserøret. GERD er diagnosticeret i 4% af primære ambulante besøg, og sygdomsprævalensen i Latinamerika når 12-31%. Nattesymptomer er blevet fundet hos 74 % af patienterne med GERD og er en årsag til betydelig forringelse af livskvaliteten sammenlignet med den generelle befolkning og patienter med GERD og symptomer kun i dagtimerne. Søvninterferens sekundært til natlig retrosternal forbrænding er blevet forbundet med lavere arbejdsproduktivitet, selv hos patienter, der behandles med protonpumpehæmmere (PPI). På grund af adskillige fysiologiske faktorer såsom manglende bevidst opfattelse af symptomer, nedsat spytudskillelse og en lavere frekvens af natlig synkning, er en signifikant længere syreeksponering natten over blevet forbundet med fremkomsten af ​​komplikationer som esophagitis, flere ekstra-esophageale symptomer og andre sygdomme som f.eks. som astma.

Som en lavpris ikke-farmakologisk anti-refluksbehandling for GERD, er sengehøjde (HBE) i dag en anbefaling af moderat styrke med lavt evidensniveau. Den kliniske effekt af denne foranstaltning hos patienter med nattesymptomer er stadig ukendt på grund af inkonsistente resultater og metodiske begrænsninger blandt forskellige kliniske forsøg; hvoraf de fleste blev udført før den udbredte brug af protonpumpehæmmere i klinisk praksis. Beviser fra flere ikke-randomiserede undersøgelser tyder på, at HBE kunne reducere esophageal syre eksponeringstid og kunne mindske GERD symptomer; dog fandt en anden undersøgelse ingen signifikante forskelle i de samme resultater. På den anden side viser alle randomiserede kontrollerede kliniske forsøg offentliggjort indtil videre inkonsistente resultater. En undersøgelse offentliggjort før almindeligt accepteret klinisk brug af PPI afslørede signifikant klinisk og endoskopisk forbedring med HBE hos patienter med GERD og grad C-D esophagitis sammenlignet med kontroller. I modsætning hertil fandt et multicenter klinisk forsøg ingen forskel i symptomscore eller antacida brug blandt grupper allokeret til HBE og kontrolgruppen. Alle citerede undersøgelser har metodiske begrænsninger og heterogenitet i resultatvurderinger, hvilket gør det vanskeligt at udføre en metaanalyse med disse data. Der blev ikke fundet nogen publicerede undersøgelser, der evaluerede virkningen af ​​HBE på livskvalitet eller arbejdsproduktivitet.

PRØVE STØRRELSE BEREGNING

Prøvestørrelsen blev estimeret baseret på hypotesen om, at HBE ville producere en forskel på mindst 10 % i RDQ- og SF-36-score. Effektstørrelse (Cohen d) blev beregnet til 0,49, idet man huskede på en RDQ-middelværdi og standardafvigelse på 3,3±1,0 tidligere fundet i spansk befolkning med symptomatisk GERD. En SF-36-middelværdi og standardafvigelse på 56,9±20,3 rapporteret i den italienske befolkning i medicinsk behandling med PPI blev også taget i betragtning. Det minimalt vigtige forskelsvalg blev valgt ud fra den antagelse, at enhver forskel mindre end 10% ikke ville have nogen klinisk relevans. Baseret på disse data ville 14 patienter pr. gruppe give en styrke på mere end 80 % til påvisning af en minimalt vigtig forskel så stor som eller større end 0,6 point i RDQ-spørgeskema (interval: 1 til 6) og 10 point i SF- 36 spørgeskema (interval: 0 til 100), ved brug af en parret t-test. Til en komplementær analyse af dette forsøg, ved hjælp af en McNemar-test, blev effektstørrelsen genberegnet baseret på offentliggjorte kliniske forsøgsdata fra præ-omeprazol-æraen, ifølge hvilke 58,8 % og 28,6 % af patienterne, der fik placebo, forbedrede gastroøsofageal refluks symptomer med og uden henholdsvis 20 cm HBE. Baseret på disse data og opretholdelse af en statistisk styrke på 80 %, blev den nødvendige prøvestørrelse justeret til i alt 34 patienter. G*Power 3.1.9.2-software (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Tyskland). Endelig blev den estimerede stikprøvestørrelse øget med 20 % for at undgå, at eventuelle tab af opfølgning kan ændre studiestyrken. Derfor var den endelige stikprøvestørrelse 42 patienter, 21 patienter pr. gruppe.

DESIGN OG UDSKÆRING AF TRÆPRISMER

84 prismer af visnet fyrretræ med dimensionerne 20x18x18 cm blev skåret ud af 9 stammer på 300x20x20 cm ved Aserrío San Ignacio Ltda. produktionsanlæg, beliggende i Soacha, Cundinamarca. Da det er en industriel proces med motorsavsskæring og træhøvling, blev der gennemført en kvalitetskontrol bestående af verifikation af prismestabilitet, mens de ligger på gulvet, og middelhøjden i millimeter af hvert prisme vil også blive målt og registreret. Ustabile produkter eller dem med atypiske middelhøjder, defineret som en højde, der enten overstiger percentilen 75 + 1,5 gange interkvartilområdet eller under percentilen 25 - 1,5 gange interkvartilområdet, vil blive kasseret og ikke brugt under undersøgelsen. Efter udelukkelse af defekte prismer blev der dannet 42 grupper af træprismepar i henhold til middelhøjden i millimeter, og hver gruppe fik et tilfældigt ciffer genereret af computer. Bagefter blev hvert tilfældigt ciffer af prismegrupper sekventielt tildelt et konsekutivt HBE-allokeret patientnummer på en sådan måde, at hvert fortløbende patientnummer (blandt dem, der er allokeret til HBE) vil blive knyttet tilfældigt til en forudindstillet kendt prismehøjde. Denne yderligere randomiseringsprocedure, der involverer prismer i henhold til deres middelhøjde, er planlagt på grund af umuligheden af ​​at garantere, at prismehøjden vil være identisk med en præcision på ±1 mm, idet man husker på, at produkterne skæres med motorsav og høvles som en del af en industriel proces. Efter kvalitetskontrolprocessen blev den gennemsnitlige prismehøjde fundet at være en ikke-normalfordelt variabel (W:0,908; kritik W: 0,979; p: 0,000000), og efter anvendelse af forudbestemte ekskluderingsregler for atypiske data, 2 par træprismer blev kasseret.

RANDOMISERING

En liste over tilfældige binomiale tal (nuller og enere) vil blive genereret med den statistiske software STATA SE 13.0 til Windows, og listen vil blive brugt til tildeling af 42 patienter mellem interventions- og kontrolgrupper i et forhold på 1:1. Hvert af de 42 par af træprismer vil blive mærket med et fortløbende nummer, der kommer fra en HBE-allokeret patient, og prismerne vil blive opbevaret, så det markerede nummer holdes uden for rækkevidde af den forsker, der er ansvarlig for patientrekruttering.

Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, ikke har nogen eksklusionskriterier, og som giver skriftligt informeret samtykke, vil blive tildelt et fortløbende nummer under deres ambulante besøg i henhold til deres rækkefølge for optagelse i forsøget. Disse deltagere vil blive randomiseret til enten HBE eller kontrolgruppe i det øjeblik, et medlem af forskerteamet verificerer, blandt de lagrede prismer, eksistensen af ​​et prismepar markeret med samme nummer som det fortløbende nummer, der er tildelt patienten. I tilfælde af at dette par eksisterer, vil patienten tage det par træprismer med hjem og bruge dem i den første periode af forsøget i henhold til talte og skriftlige instruktioner, der skal gives på det tidspunkt. Tværtimod, hvis et par træprismer markeret med samme fortløbende nummer som patienten ikke eksisterer, vil det forstås, at undersøgelsesdeltageren er blevet tildelt kontrolgruppen i løbet af forsøgets første periode. Medlemmet af forskerholdet, der verificerer lageret af træprismer, vil ikke være ansvarlig for at bekræfte inklusions- og eksklusionskriterier og vil ikke tildele patienter fortløbende numre under ambulante besøg.

TILDELINGSFORSTYRING

Forskeren, der er ansvarlig for at bekræfte inklusions- og eksklusionskriterier, opfylde basisdataformularen og give patienten det informerede samtykkeformat, vil ikke være bekendt med tildelingsrækkefølgen, før disse 3 dokumenter er blevet anvendt til deltageren, og et fortløbende antal har blevet genereret i henhold til deres rækkefølge for inklusion i forsøget. Derefter vil et medlem af forskerholdet i prismelageret verificere eksistensen af ​​et prismepar markeret med samme nummer som det fortløbende nummer, der er tildelt patienten, og først på det tidspunkt vil deltagerens tildelingsstatus være kendt.

OVERKRYDS

Efter tildelingen er gennemført, vil patienter i interventionsgruppen modtage et par nummererede træprismer med mål 20x18x18 cm sammen med skriftlige instruktioner om korrekt anvendelse af interventionen. Patienten skal sove med HBE i 6 uger, og både RDQ og SF-36 spørgeskemaer vil blive anvendt igen i slutningen af ​​denne første periode, mens deltageren stadig sover med HBE. Derefter følger en udvaskningsperiode på 2 uger, hvor deltageren, der sover med HBE, stopper med at bruge det og returnerer træprismeparret til forskerne. Efter udvaskningsperioden er afsluttet, og både RDQ og SF-36 spørgeskemaer er blevet anvendt igen, vil patienter, der er allokeret til kontrolgruppen i den første periode af undersøgelsen, modtage et tilfældigt par prismer og vil blive instrueret i at bruge prismerne til at sove med HBE i en anden periode på 6 uger. I mellemtiden vil deltagere, der oprindeligt blev allokeret til HBE-gruppen, blive fulgt som kontrolgruppe i denne anden periode af undersøgelsen.

OPFØLGNING

Efter deltagertildeling vil der blive foretaget telefonisk opfølgning i begge forsøgsperioder med en frekvens, der er afhængig af patientens interventionsgruppe i den pågældende periode. Deltagere i HBE-gruppen vil blive ringet op ugentligt i 2 uger, og derefter ringes op hver anden uge i en måned, indtil hver periode på 6 uger er afsluttet. I modsætning hertil vil patienter i kontrolgruppen blive tilkaldt hver tredje uge i hver periode. Med det formål at verificere både HBE-overholdelse og korrekt brug af træprismer, vil hver deltager blive bedt om at sende et fotografi af sengehovedbenene under den opfølgende telefonsamtale. Fotografiet vil blive modtaget af forskeren via e-mail eller smartphone og vil blive kodet og gemt på en harddisk. I slutningen af ​​den første periode vil RDQ og SF-36 spørgeskemaer blive anvendt, og forskere vil opbevare de returnerede prismer under udvaskningsperioden. Når udvaskningsperioden er udløbet, vil RDQ- og SF-36-spørgeskemaer blive anvendt igen for at være sikker på, at der ikke er nogen overførselseffekt i den gruppe, der oprindeligt blev tildelt HBE. Til sidst i uge 14 vil RDQ, SF-36 og Patient Preference spørgeskemaer blive administreret for at fuldføre undersøgelsens afsluttende resultatvurderinger.

STATISTISK ANALYSEPLAN

Kvantitative og kvalitative variabler indsamlet med Basic Data Format, RDQ, SF-36 og Patient Preference spørgeskemaer vil blive indtastet i en Microsoft Excel 2007 database. Interventionsgrupper vil blive maskeret med en alfabetisk kode leveret af en uafhængig samarbejdspartner, som ikke vil være involveret i dataanalyse eller rapportskrivning. Til statistisk behandling vil databasen blive importeret til STATA SE 13.0 til Windows, og der vil blive genereret beskrivende statistik for hver variabel. Statistisk signifikante forskelle vil blive søgt efter kategoriske data ved hjælp af Chi-square-testen, og normalitet vil blive testet for numeriske kontinuerte variabler ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen. For normalfordelte kontinuerte variable vil der blive søgt efter statistisk signifikante forskelle ved at bruge uparret Students t-test. Alternativt vil en Wilcoxon-signeret rangtest blive anvendt for ikke-normalfordelte variable. For komplementær bearbejdning af primært udfald og sekundært resultat livskvalitet, vil scoreforskel mellem perioder blive transformeret til en binomial variabel, og en McNemar test vil blive anvendt. Forskelle med en-hale s