Impact de l'élévation de la tête de lit sur les symptômes des patients atteints de reflux gastro-oesophagien (IBELGA)

ÉNONCÉ DU PROBLÈME

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une affection clinique caractérisée par des symptômes gênants et des complications médicales résultant du reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Le RGO est diagnostiqué dans 4 % des consultations externes en soins primaires et la prévalence de la maladie en Amérique latine atteint 12 à 31 %. Des symptômes nocturnes ont été trouvés chez 74 % des patients atteints de RGO et sont une cause d'altération significative de la qualité de vie, par rapport à la population générale et aux patients atteints de RGO et de symptômes diurnes uniquement. L'interférence du sommeil secondaire aux brûlures rétrosternales nocturnes a été associée à une baisse de la productivité au travail, même chez les patients traités avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). En raison de plusieurs facteurs physiologiques tels que le manque de perception consciente des symptômes, une salivation réduite et une fréquence plus faible de déglutition nocturne, une exposition à l'acide significativement plus longue pendant la nuit a été associée à l'apparition de complications telles que l'œsophagite, davantage de symptômes extra-œsophagiens et d'autres maladies telles que que l'asthme.

En tant que traitement anti-reflux non pharmacologique à faible coût du RGO, l'élévation de la tête de lit (ECH) est aujourd'hui une recommandation de force modérée avec un faible niveau de preuve. L'impact clinique de cette mesure chez les patients présentant des symptômes nocturnes reste inconnu, en raison de résultats incohérents et de limites méthodologiques entre les différents essais cliniques ; dont la plupart ont été réalisées avant l'utilisation généralisée des inhibiteurs de la pompe à protons dans la pratique clinique. Les preuves de plusieurs études non randomisées suggèrent que l'EHB pourrait réduire le temps d'exposition à l'acide œsophagien et pourrait diminuer les symptômes du RGO ; cependant, une autre étude n'a trouvé aucune différence significative dans ces mêmes résultats. D'autre part, tous les essais cliniques contrôlés randomisés publiés à ce jour montrent des résultats incohérents. Une étude publiée avant l'utilisation clinique largement acceptée des IPP a révélé une amélioration clinique et endoscopique significative avec l'EHB chez les patients atteints de RGO et d'œsophagite de grade C-D, par rapport aux témoins. En revanche, un essai clinique multicentrique n'a trouvé aucune différence dans le score des symptômes ou l'utilisation d'antiacides entre les groupes affectés à l'EHB et le groupe témoin. Toutes les études citées présentent des limites méthodologiques et une hétérogénéité dans les évaluations des résultats, ce qui rend difficile la réalisation d'une méta-analyse avec ces données. Aucune étude publiée évaluant l'impact de l'EHB sur la qualité de vie ou la productivité au travail n'a été trouvée.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

La taille de l'échantillon a été estimée sur la base de l'hypothèse selon laquelle HBE produirait une différence d'au moins 10 % dans les scores RDQ et SF-36. La taille de l'effet (Cohen d) a été calculée à 0,49, en gardant à l'esprit une moyenne RDQ et un écart type de 3,3 ± 1,0 précédemment trouvés dans la population espagnole avec un RGO symptomatique. Une moyenne SF-36 et un écart type de 56,9 ± 20,3 rapportés dans la population italienne sous traitement médical avec IPP ont également été pris en compte. La sélection de la différence minimalement importante a été choisie sur la base de l'hypothèse que toute différence inférieure à 10 % n'aurait aucune pertinence clinique. Sur la base de ces données, 14 patients par groupe donneraient une puissance supérieure à 80 % pour la détection d'une différence minimalement importante aussi grande que ou supérieure à 0,6 point dans le questionnaire RDQ (intervalle : 1 à 6) et 10 points dans le SF- 36 questionnaire (gamme : 0 à 100), lors de l'utilisation d'un test t apparié. Pour une analyse complémentaire de cet essai, en utilisant un test de McNemar, la taille de l'effet a été recalculée sur la base des données d'essais cliniques publiées de l'ère pré-oméprazole, selon lesquelles 58,8 % et 28,6 % des patients assignés au placebo ont amélioré le reflux gastro-œsophagien. symptômes avec et sans HBE de 20 cm, respectivement. Sur la base de ces données, et en maintenant une puissance statistique de 80 %, la taille d'échantillon requise a été ajustée à un total de 34 patients. Logiciel G*Power 3.1.9.2 (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Allemagne). Enfin, la taille estimée de l'échantillon a été augmentée de 20 % pour éviter que d'éventuelles pertes de suivi n'altèrent la puissance de l'étude. Par conséquent, la taille finale de l'échantillon était de 42 patients, 21 patients par groupe.

CONCEPTION ET SCULPTURE DE PRISMES EN BOIS

84 prismes de bois de pin desséché de dimensions 20x18x18 cm ont été sculptés à partir de 9 bûches de 300x20x20 cm à Aserrío San Ignacio Ltda. usine de production, située à Soacha, Cundinamarca. Étant donné qu'il s'agit d'un processus industriel de coupe à la tronçonneuse et de rabotage du bois, un contrôle de qualité a été mis en place consistant à vérifier la stabilité du prisme en position couchée sur le sol, et la hauteur moyenne en millimètres de chaque prisme sera également mesurée et enregistrée. Les produits instables ou ceux avec des hauteurs moyennes atypiques, définies comme une taille dépassant le centile 75 + 1,5 fois l'intervalle interquartile ou inférieur au centile 25 - 1,5 fois l'intervalle interquartile, seront rejetés et non utilisés au cours de l'étude. Après exclusion des prismes défectueux, 42 groupes de paires de prismes en bois selon la hauteur moyenne en millimètres ont été formés et chaque groupe a reçu un chiffre aléatoire généré par ordinateur. Ensuite, chaque chiffre aléatoire des groupes de prismes a été attribué séquentiellement à un numéro de patient consécutif attribué à HBE, de telle sorte que chaque numéro de patient consécutif (parmi ceux attribués à HBE) sera lié de manière aléatoire à une hauteur de prisme connue prédéfinie. Cette procédure supplémentaire de randomisation des prismes en fonction de leur hauteur moyenne, est prévue du fait de l'impossibilité de garantir que la hauteur des prismes sera identique avec une précision de ±1 mm, sachant que les produits seront découpés à la tronçonneuse et seront rabotés dans le cadre d'un processus industriel. Après le processus de contrôle de la qualité, la hauteur moyenne du prisme s'est avérée être une variable distribuée non normale (W : 0,908 ; W critique : 0,979 ; p : 0,000000), et après l'application de règles d'exclusion prédéterminées pour les données atypiques, 2 paires de prismes en bois ont été jetés.

RANDOMISATION

Une liste de nombres binomiaux aléatoires (zéros et uns) sera générée avec le logiciel statistique STATA SE 13.0 pour Windows et la liste sera utilisée pour la répartition de 42 patients entre les groupes d'intervention et de contrôle dans une proportion de 1:1. Chacune des 42 paires de prismes en bois sera marquée d'un numéro consécutif provenant d'un patient affecté par HBE et les prismes seront stockés en gardant le numéro marqué hors de portée de la vue du chercheur chargé du recrutement des patients.

Les patients qui répondent aux critères d'inclusion, n'ont pas de critères d'exclusion et qui donnent un consentement éclairé écrit, se verront attribuer un numéro consécutif lors de leur visite ambulatoire en fonction de leur ordre d'inclusion dans l'essai. Ces participants seront randomisés soit en HBE soit en groupe témoin au moment où un membre de l'équipe de recherche vérifie, parmi les prismes stockés, l'existence d'une paire de prismes portant le même numéro que le numéro consécutif attribué au patient. Dans le cas où cette paire existe, le patient emportera chez lui cette paire de prismes en bois et les utilisera pendant la première période de l'essai selon les instructions orales et écrites à donner à ce moment-là. Au contraire, si une paire de prismes en bois portant le même numéro consécutif que le patient n'existe pas, alors il sera entendu que le participant à l'étude a été affecté au groupe témoin pendant la première période de l'essai. Le membre de l'équipe de recherche qui vérifie le magasin de prismes en bois ne sera pas chargé de confirmer les critères d'inclusion et d'exclusion et n'attribuera pas de numéros consécutifs aux patients lors des visites ambulatoires.

DISSIMULATION D'ATTRIBUTION

Le chercheur chargé de confirmer les critères d'inclusion et d'exclusion, de remplir le formulaire de données de base et de fournir au patient le formulaire de consentement éclairé, ne sera pas au courant de l'ordre de séquence d'attribution tant que ces 3 documents n'auront pas été appliqués au participant et qu'un numéro consécutif n'aura pas été ont été générés selon leur ordre d'inclusion dans l'essai. Après cela, un membre de l'équipe de recherche dans l'entrepôt de prismes vérifiera l'existence d'une paire de prismes portant le même numéro que le numéro consécutif attribué au patient, et ce n'est qu'à ce moment-là que le statut d'attribution du participant sera connu.

CROSS-OVER

Une fois l'attribution terminée, les patients du groupe d'intervention recevront une paire de prismes en bois numérotés de dimensions 20x18x18 cm ainsi que des instructions écrites sur l'utilisation correcte de l'intervention. Le patient doit dormir avec HBE pendant 6 semaines et les questionnaires RDQ et SF-36 seront appliqués à nouveau à la fin de cette première période pendant que le participant dort encore avec HBE. Ensuite, une période de sevrage de 2 semaines s'ensuit au cours de laquelle le participant qui dort avec HBE cessera de l'utiliser et rendra la paire de prismes en bois aux chercheurs. Une fois la période de sevrage terminée et les questionnaires RDQ et SF-36 ont été appliqués à nouveau, les patients affectés au groupe témoin au cours de la première période de l'étude recevront une paire de prismes au hasard et seront chargés d'utiliser les prismes pour dormir avec HBE pendant une seconde période de 6 semaines. Pendant ce temps, les participants initialement affectés au groupe HBE seront suivis en tant que groupe témoin dans cette deuxième période de l'étude.

SUIVRE

Après l'attribution des participants, un suivi téléphonique sera effectué pendant les deux périodes de l'essai avec une fréquence qui dépend du groupe d'intervention du patient au cours de cette période. Les participants au groupe HBE seront appelés chaque semaine pendant 2 semaines, puis seront appelés toutes les deux semaines pendant un mois, jusqu'à la fin de chaque période de 6 semaines. En revanche, les patients du groupe témoin seront appelés toutes les trois semaines au cours de chaque période. Dans le but de vérifier à la fois l'adhésion au HBE et l'utilisation correcte des prismes en bois, chaque participant sera invité à envoyer une photographie des pieds de la tête de lit lors de l'appel téléphonique de suivi. La photographie sera reçue par le chercheur par e-mail ou smartphone et sera encodée et enregistrée sur un disque dur. À la fin de la première période, les questionnaires RDQ et SF-36 seront appliqués et les chercheurs stockeront les prismes retournés pendant la période de lavage. A l'issue de la période de wash-out, les questionnaires RDQ et SF-36 seront à nouveau appliqués afin de s'assurer de l'absence d'effet résiduel dans le groupe initialement affecté au HBE. Enfin, à la semaine 14, les questionnaires RDQ, SF-36 et Préférence du patient seront administrés pour compléter les évaluations des résultats de fin d'étude.

PLAN D'ANALYSE STATISTIQUE

Les variables quantitatives et qualitatives collectées avec les questionnaires Basic Data Format, RDQ, SF-36 et Patient Preference seront saisies dans une base de données Microsoft Excel 2007. Les groupes d'intervention seront masqués par un code alphabétique fourni par un collaborateur indépendant qui ne sera pas impliqué dans l'analyse des données ou la rédaction du rapport. Pour le traitement statistique, la base de données sera importée dans STATA SE 13.0 pour Windows et des statistiques descriptives seront générées pour chaque variable. Les différences statistiquement significatives seront recherchées pour les données catégorielles à l'aide du test du chi carré et la normalité sera testée pour les variables numériques continues à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Pour les variables continues normalement distribuées, les différences statistiquement significatives seront recherchées en utilisant le test t de Student non apparié. Alternativement, pour les variables non distribuées normalement, un test de rang signé de Wilcoxon sera appliqué. Pour un traitement complémentaire du résultat principal et du résultat secondaire qualité de vie, la différence de score entre les périodes sera transformée en une variable binomiale et un test de McNemar sera appliqué. Différences avec une queue p