Impacto da elevação da cabeceira do leito nos sintomas de pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (IBELGA)

DECLARAÇÃO DO PROBLEMA

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição clínica caracterizada por sintomas incômodos e complicações médicas como resultado do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. A DRGE é diagnosticada em 4% das consultas ambulatoriais de atenção primária e a prevalência da doença na América Latina chega a 12-31%. Sintomas noturnos foram encontrados em 74% dos pacientes com DRGE e são uma causa de comprometimento significativo da qualidade de vida, quando comparados com a população em geral e pacientes com DRGE e sintomas apenas diurnos. A interferência do sono secundária à queimação retroesternal noturna tem sido associada à menor produtividade no trabalho, mesmo em pacientes tratados com inibidores da bomba de prótons (IBP). Devido a vários fatores fisiológicos, como falta de percepção consciente dos sintomas, redução da salivação e menor frequência de deglutições noturnas, uma exposição significativamente mais longa ao ácido durante a noite tem sido associada ao surgimento de complicações como esofagite, mais sintomas extra-esofágicos e outras doenças como como asma.

Como um tratamento anti-refluxo não farmacológico de baixo custo para DRGE, a elevação da cabeceira (HBE) é hoje uma recomendação de força moderada com baixo nível de evidência. O impacto clínico desta medida em pacientes com sintomas noturnos permanece desconhecido, devido a resultados inconsistentes e limitações metodológicas entre diferentes ensaios clínicos; a maioria dos quais foi realizada antes do uso generalizado de inibidores da bomba de prótons na prática clínica. Evidências de vários estudos não randomizados sugerem que o HBE pode reduzir o tempo de exposição ao ácido esofágico e diminuir os sintomas da DRGE; no entanto, outro estudo não encontrou diferenças significativas nesses mesmos resultados. Por outro lado, todos os ensaios clínicos randomizados controlados publicados até agora mostram resultados inconsistentes. Um estudo publicado antes do uso clínico amplamente aceito de IBP revelou melhora clínica e endoscópica significativa com HBE em pacientes com DRGE e esofagite grau C-D, quando comparados aos controles. Em contraste, um ensaio clínico multicêntrico não encontrou diferença no escore de sintomas ou no uso de antiácido entre os grupos alocados para HBE e o grupo controle. Todos os estudos citados apresentam limitações metodológicas e heterogeneidade na avaliação dos resultados, o que dificulta a realização de metanálise com esses dados. Não foram encontrados estudos publicados avaliando o impacto da EHB na qualidade de vida ou produtividade no trabalho.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

O tamanho da amostra foi estimado com base na hipótese de que o HBE produziria uma diferença de pelo menos 10% nos escores do RDQ e do SF-36. O tamanho do efeito (Cohen d) foi calculado como 0,49, tendo em mente uma média RDQ e desvio padrão de 3,3±1,0 previamente encontrados na população espanhola com DRGE sintomática. Uma média e desvio padrão do SF-36 de 56,9±20,3 relatados na população italiana em terapia médica com IBP também foram levados em consideração. A seleção da diferença minimamente importante foi escolhida com base na suposição de que qualquer diferença menor que 10% não teria relevância clínica. Com base nesses dados, 14 pacientes por grupo produziriam um poder superior a 80% para detecção de uma diferença minimamente importante tão grande ou maior que 0,6 pontos no questionário RDQ (variação: 1 a 6) e 10 pontos no SF- 36 questionário (variação: 0 a 100), ao usar um teste t pareado. Para uma análise complementar deste estudo, usando um teste de McNemar, o tamanho do efeito foi recalculado com base em dados de ensaios clínicos publicados da era pré-omeprazol, segundo os quais 58,8% e 28,6% dos pacientes designados para placebo melhoraram o refluxo gastroesofágico sintomas com e sem 20 cm HBE, respectivamente. Com base nesses dados e mantendo um poder estatístico de 80%, o tamanho amostral necessário foi ajustado para um total de 34 pacientes. Software G*Power 3.1.9.2 (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemanha). Por fim, o tamanho amostral estimado foi incrementado em 20% para evitar que eventuais perdas de seguimento possam alterar o poder do estudo. Portanto, o tamanho final da amostra foi de 42 pacientes, 21 pacientes por grupo.

DESENHO E ESCALHA DE PRISMAS DE MADEIRA

84 prismas de madeira seca de pinus com dimensões 20x18x18 cm foram esculpidos em 9 toras de 300x20x20 cm na Aserrío San Ignacio Ltda. planta de produção, localizada em Soacha, Cundinamarca. Por se tratar de um processo industrial de corte com motosserra e aplainamento de madeira, foi realizado um controle de qualidade que consiste na verificação da estabilidade do prisma no chão, sendo também medida e registrada a altura média em milímetros de cada prisma. Produtos instáveis ​​ou com alturas médias atípicas, definidas como altura superior ao percentil 75 + 1,5 vezes a faixa interquartil ou abaixo do percentil 25 - 1,5 vezes a faixa interquartil, serão descartados e não utilizados durante o estudo. Após a exclusão dos prismas defeituosos, 42 grupos de pares de prismas de madeira de acordo com a altura média em milímetros foram formados e cada grupo recebeu um dígito aleatório gerado por computador. Posteriormente, cada dígito aleatório dos grupos de prismas foi atribuído sequencialmente a um número de paciente consecutivo atribuído ao HBE, de tal forma que cada número de paciente consecutivo (entre os alocados ao HBE) será vinculado aleatoriamente a uma altura de prisma predefinida conhecida. Este procedimento adicional de randomização envolvendo prismas de acordo com sua altura média, é planejado devido à impossibilidade de garantir que a altura do prisma seja idêntica com uma precisão de ±1 mm, lembrando que os produtos serão cortados com motosserra e serão aplainados como parte de um processo industrial. Após o processo de controle de qualidade, verificou-se que a altura média do prisma era uma variável de distribuição não normal (W:0,908; W crítico: 0,979; p: 0,000000), e após a aplicação de regras de exclusão predeterminadas para dados atípicos, 2 pares de prismas de madeira foram descartados.

RANDOMIZATION

Uma lista de números binomiais aleatórios (zeros e uns) será gerada com o software estatístico STATA SE 13.0 for Windows e a lista será utilizada para alocação de 42 pacientes entre os grupos intervenção e controle na proporção de 1:1. Cada um dos 42 pares de prismas de madeira será marcado com um número consecutivo proveniente de um paciente alocado no HBE e os prismas serão armazenados mantendo o número marcado fora do alcance da visão do pesquisador responsável pelo recrutamento dos pacientes.

Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão, não tiverem critérios de exclusão e derem consentimento informado por escrito, receberão um número consecutivo durante a consulta ambulatorial de acordo com a ordem de inclusão no estudo. Esses participantes serão randomizados para HBE ou grupo controle no momento em que um membro da equipe de pesquisa verificar, entre os prismas armazenados, a existência de um par de prismas marcado com o mesmo número que o número consecutivo atribuído ao paciente. Caso este par exista, então o paciente levará para casa aquele par de prismas de madeira e os utilizará durante o primeiro período do ensaio de acordo com instruções faladas e escritas a serem dadas naquele momento. Pelo contrário, se não existir um par de prismas de madeira marcados com o mesmo número consecutivo do paciente, então será entendido que o participante do estudo foi alocado para o grupo controle durante o primeiro período do julgamento. O membro da equipe de pesquisa que verificar o depósito de prismas de madeira não será responsável pela confirmação dos critérios de inclusão e exclusão e não atribuirá números consecutivos aos pacientes durante as consultas ambulatoriais.

OCULTO DE ALOCAÇÃO

O pesquisador responsável por confirmar os critérios de inclusão e exclusão, preencher o Formulário de Dados Básicos e fornecer ao paciente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, não terá conhecimento da ordem da sequência de alocação até que esses 3 documentos tenham sido aplicados ao participante e um número consecutivo tenha sido foram gerados de acordo com sua ordem de inclusão no ensaio. Em seguida, um membro da equipe de pesquisa no depósito de prismas verificará a existência de um par de prismas marcado com o mesmo número que o número consecutivo atribuído ao paciente, e somente nesse ponto será conhecido o status de alocação do participante.

CROSS-OVER

Após a finalização da alocação, os pacientes do grupo intervenção receberão um par de prismas de madeira numerados nas dimensões 20x18x18 cm junto com instruções por escrito sobre o uso correto da intervenção. O paciente deve dormir com HBE durante 6 semanas e os questionários RDQ e SF-36 serão aplicados novamente ao final deste primeiro período enquanto o participante ainda estiver dormindo com HBE. Posteriormente, segue-se um período de washout de 2 semanas em que o participante que dorme com HBE parará de usá-lo e devolverá o par de prismas de madeira aos pesquisadores. Após o término do período de washout e a aplicação dos questionários RDQ e SF-36 novamente, os pacientes alocados para o grupo controle durante o primeiro período do estudo receberão um par de prismas aleatórios e serão instruídos a usar os prismas para dormir com HBE durante um segundo período de 6 semanas. Enquanto isso, os participantes inicialmente alocados no grupo HBE serão acompanhados como grupo controle neste segundo período do estudo.

ACOMPANHAMENTO

Após a alocação dos participantes, o acompanhamento telefônico será feito durante os dois períodos do ensaio com frequência dependente do grupo de intervenção do paciente naquele período. Os participantes do grupo HBE serão chamados semanalmente por 2 semanas, e depois serão chamados quinzenalmente por um mês, até que cada período de 6 semanas tenha terminado. Em contraste, os pacientes do grupo controle serão chamados a cada três semanas ao longo de cada período. Com o objetivo de verificar tanto a adesão do HBE quanto o uso correto dos prismas de madeira, cada participante será solicitado a enviar uma fotografia das pernas da cabeceira durante o telefonema de acompanhamento. A fotografia será recebida pelo pesquisador via e-mail ou smartphone e será codificada e salva em um disco rígido. Ao final do primeiro período, os questionários RDQ e SF-36 serão aplicados e os pesquisadores armazenarão os prismas devolvidos durante o período de washout. Terminado o período de washout, os questionários RDQ e SF-36 serão novamente aplicados para garantir a ausência de efeito carry-over no grupo inicialmente alocado para o HBE. Finalmente, na semana 14, os questionários RDQ, SF-36 e de preferência do paciente serão administrados para concluir as avaliações dos resultados finais do estudo.

PLANO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis ​​quantitativas e qualitativas coletadas com os questionários Basic Data Format, RDQ, SF-36 e Patient Preference serão digitadas em um banco de dados Microsoft Excel 2007. Os grupos de intervenção serão mascarados com um código alfabético fornecido por um colaborador independente que não estará envolvido na análise de dados ou na redação de relatórios. Para processamento estatístico, o banco de dados será importado para o STATA SE 13.0 for Windows e serão geradas estatísticas descritivas para cada variável. Diferenças estatisticamente significativas serão pesquisadas para dados categóricos usando o teste Qui-quadrado e normalidade será testada para variáveis ​​numéricas contínuas usando o teste Shapiro-Wilk. Para variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas, as diferenças estatisticamente significativas serão procuradas usando o teste t de Student não pareado. Alternativamente, para variáveis ​​não normalmente distribuídas, será aplicado um teste de posto sinalizado de Wilcoxon. Para o processamento complementar do desfecho primário e do desfecho secundário qualidade de vida, a diferença de pontuação entre os períodos será transformada em variável binomial e será aplicado o teste de McNemar. Diferenças com p unicaudal