Влияние высоты изголовья кровати на симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (IBELGA)

ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — клиническое состояние, характеризующееся неприятными симптомами и осложнениями в результате заброса желудочного содержимого в пищевод. ГЭРБ диагностируется при 4% амбулаторных обращений за первичной медико-санитарной помощью, а распространенность заболевания в странах Латинской Америки достигает 12-31%. Ночные симптомы были обнаружены у 74% пациентов с ГЭРБ и являются причиной значительного ухудшения качества жизни по сравнению с общей популяцией и пациентами с ГЭРБ и дневными симптомами. Нарушение сна, вторичное по отношению к ночному загрудинному жжению, было связано со снижением производительности труда даже у пациентов, получающих лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Из-за нескольких физиологических факторов, таких как отсутствие сознательного восприятия симптомов, сниженное слюноотделение и более низкая частота ночных глотаний, значительно более длительное воздействие кислоты в ночное время было связано с появлением осложнений, таких как эзофагит, больше внепищеводных симптомов и других заболеваний, таких как как астма.

Как недорогой немедикаментозный антирефлюксный метод лечения ГЭРБ, поднятие изголовья кровати (HBE) в настоящее время является рекомендацией средней силы с низким уровнем доказательности. Клиническое влияние этой меры на пациентов с ночными симптомами остается неизвестным из-за противоречивых результатов и методологических ограничений в различных клинических исследованиях; большинство из которых были выполнены до широкого применения в клинической практике ингибиторов протонной помпы. Данные нескольких нерандомизированных исследований показывают, что ГЭ может сократить время воздействия кислоты на пищевод и уменьшить симптомы ГЭРБ; однако другое исследование не обнаружило существенных различий в тех же результатах. С другой стороны, все рандомизированные контролируемые клинические испытания, опубликованные до сих пор, показывают противоречивые результаты. Исследование, опубликованное до широко распространенного клинического использования ИПП, показало значительное клиническое и эндоскопическое улучшение при ГЭБ у пациентов с ГЭРБ и эзофагитом степени C-D по сравнению с контрольной группой. Напротив, многоцентровое клиническое исследование не выявило различий в оценке симптомов или использовании антацидов среди групп, отнесенных к HBE, и контрольной группе. Все цитируемые исследования имеют методологические ограничения и неоднородность в оценке исходов, что затрудняет проведение метаанализа этих данных. Нет опубликованных исследований, оценивающих влияние HBE на качество жизни или производительность труда.

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ

Размер выборки оценивался на основе гипотезы о том, что HBE приведет к разнице не менее 10% в показателях RDQ и SF-36. Величина эффекта (Cohen d) была рассчитана как 0,49, имея в виду среднее значение RDQ и стандартное отклонение 3,3±1,0, ранее обнаруженное у испанской популяции с симптомами ГЭРБ. Также были приняты во внимание среднее значение SF-36 и стандартное отклонение 56,9±20,3, зарегистрированное в итальянской популяции при медикаментозной терапии с помощью ИПП. Выбор минимально важных различий был выбран на основе предположения, что любое различие менее 10% не будет иметь клинической значимости. Основываясь на этих данных, 14 пациентов в группе дали бы мощность более 80% для выявления минимально значимой разницы, равной или превышающей 0,6 балла в опроснике RDQ (диапазон: от 1 до 6) и 10 баллов в SF-. 36 (диапазон: от 0 до 100) при использовании парного t-критерия. Для дополнительного анализа этого исследования с использованием теста Макнемара величина эффекта была пересчитана на основе опубликованных данных клинических испытаний до омепразоловой эры, согласно которым у 58,8% и 28,6% пациентов, получавших плацебо, уменьшался гастроэзофагеальный рефлюкс. симптомы с и без 20 см HBE соответственно. Основываясь на этих данных и поддерживая статистическую мощность 80%, необходимый размер выборки был скорректирован до 34 пациентов. Программное обеспечение G*Power 3.1.9.2 (Дюссельдорфский университет, Дюссельдорф, Германия). Наконец, предполагаемый размер выборки был увеличен на 20%, чтобы избежать того, что возможная потеря последующего наблюдения может повлиять на мощность исследования. Таким образом, окончательный размер выборки составил 42 пациента, по 21 пациенту в группе.

ДИЗАЙН И РЕЗЬБА ДЕРЕВЯННЫХ ПРИЗМ

Из 9 бревен размером 300x20x20 см в Aserrío San Ignacio Ltda были вырезаны 84 призмы из увядшей сосны размером 20x18x18 см. завод, расположенный в Соача, Кундинамарка. Поскольку это промышленный процесс резки бензопилой и строгания древесины, был реализован контроль качества, состоящий из проверки устойчивости призмы в положении лежа на полу, а также будет измерена и зарегистрирована средняя высота каждой призмы в миллиметрах. Нестабильные продукты или продукты с нетипичным средним ростом, определяемым как рост, превышающий процентиль 75 + 1,5 межквартильный диапазон или ниже процентиля 25 - 1,5 межквартильный диапазон, будут отбракованы и не будут использоваться в ходе исследования. После исключения дефектных призм были сформированы 42 группы пар деревянных призм по средней высоте в миллиметрах, и каждой группе была присвоена случайная цифра, сгенерированная компьютером. После этого каждая случайная цифра групп призм была последовательно назначена последовательному номеру пациента, назначенному HBE, таким образом, что каждый последовательный номер пациента (среди тех, которые назначены HBE) будет случайным образом связан с заранее известной высотой призмы. Эта дополнительная процедура рандомизации призм по их средней высоте планируется в связи с невозможностью гарантировать идентичность высоты призмы с точностью ±1 мм, учитывая, что изделия будут распиливаться бензопилой и строгаться как детали. промышленного процесса. После процесса контроля качества было обнаружено, что средняя высота призмы является переменной с ненормальным распределением (W: 0,908; критический W: 0,979; p: 0,000000), и после применения заранее определенных правил исключения для нетипичных данных, 2 пары деревянных призм были отброшены.

РАНДОМИЗАЦИЯ

Список случайных биномиальных чисел (нули и единицы) будет сгенерирован с помощью статистического программного обеспечения STATA SE 13.0 для Windows, и этот список будет использован для распределения 42 пациентов между экспериментальной и контрольной группами в пропорции 1:1. Каждая из 42 пар деревянных призм будет помечена последовательным номером, полученным от пациента, назначенного HBE, и призмы будут храниться так, чтобы отмеченный номер был недосягаем для исследователя, отвечающего за набор пациентов.

Пациентам, отвечающим критериям включения, не имеющим критериев исключения и давшим письменное информированное согласие, будет присвоен порядковый номер во время их амбулаторного визита в соответствии с порядком их включения в исследование. Эти участники будут рандомизированы либо в HBE, либо в контрольную группу в тот момент, когда член исследовательской группы проверит среди сохраненных призм наличие пары призм, помеченной тем же номером, что и последовательный номер, присвоенный пациенту. В случае, если эта пара существует, пациент забирает домой эту пару деревянных призм и использует их в течение первого периода исследования в соответствии с устными и письменными инструкциями, которые будут даны в этот момент. Наоборот, если пары деревянных призм, отмеченных тем же порядковым номером, что и пациент, не существует, то будет пониматься, что участник исследования был отнесен к контрольной группе в течение первого периода исследования. Член исследовательской группы, который проверяет хранилище деревянных призм, не будет отвечать за подтверждение критериев включения и исключения и не будет присваивать последовательные номера пациентам во время амбулаторных посещений.

СКРЫТИЕ РАЗМЕЩЕНИЯ

Исследователь, ответственный за подтверждение критериев включения и исключения, заполнение Формуляра основных данных и предоставление пациенту формы информированного согласия, не будет знать о порядке последовательности распределения до тех пор, пока эти 3 документа не будут применены к участнику и ему не будет присвоен порядковый номер. были созданы в соответствии с порядком их включения в исследование. После этого член исследовательской группы в хранилище призм проверит наличие пары призм, помеченной тем же номером, что и последовательный номер, присвоенный пациенту, и только в этой точке будет известен статус участника.

ПЕРЕКРЕСТ

После завершения распределения пациенты в группе вмешательства получат пару пронумерованных деревянных призм размерами 20x18x18 см вместе с письменными инструкциями по правильному проведению вмешательства. Пациент должен спать с HBE в течение 6 недель, и анкеты RDQ и SF-36 будут снова применены в конце этого первого периода, пока участник все еще спит с HBE. После этого следует двухнедельный период вымывания, в течение которого участник, спящий с HBE, перестанет его использовать и вернет исследователям пару деревянных призм. После окончания периода вымывания и повторного применения опросников RDQ и SF-36 пациенты, отнесенные к контрольной группе в течение первого периода исследования, получат случайную пару призм и будут проинструктированы использовать призмы для сна с HBE. во второй период 6 недель. Между тем, участники, первоначально отнесенные к группе HBE, будут отслеживаться как контрольная группа во втором периоде исследования.

СЛЕДОВАТЬ ЗА

После распределения участников в течение обоих периодов исследования будет проводиться телефонное наблюдение с частотой, которая зависит от группы вмешательства пациента в этот период. Участники группы HBE будут вызываться еженедельно в течение 2 недель, а затем будут вызываться раз в две недели в течение месяца, пока не закончится каждый период в 6 недель. Напротив, пациентов в контрольной группе будут вызывать каждые три недели в течение каждого периода. С целью проверки как соблюдения HBE, так и правильного использования деревянных призм, каждого участника попросят прислать фотографию ножек изголовья кровати во время последующего телефонного звонка. Фотография будет получена исследователем по электронной почте или смартфону, закодирована и сохранена на жестком диске. В конце первого периода будут применяться анкеты RDQ и SF-36, и исследователи будут хранить возвращенные призмы в течение периода вымывания. Когда период вымывания закончится, анкеты RDQ и SF-36 будут применены снова, чтобы убедиться в отсутствии какого-либо остаточного эффекта в группе, первоначально отнесенной к HBE. Наконец, на 14-й неделе будут введены опросники RDQ, SF-36 и «Предпочтения пациентов» для завершения оценки итогов исследования.

ПЛАН СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Количественные и качественные переменные, собранные с помощью опросников Basic Data Format, RDQ, SF-36 и Patient Preference, будут введены в базу данных Microsoft Excel 2007. Группы вмешательства будут маскироваться буквенным кодом, предоставленным независимым сотрудником, который не будет участвовать в анализе данных или написании отчета. Для статистической обработки база данных будет импортирована в STATA SE 13.0 для Windows, и для каждой переменной будет сгенерирована описательная статистика. Статистически значимые различия будут искаться для категорийных данных с использованием теста хи-квадрат, а нормальность будет проверена для числовых непрерывных переменных с использованием теста Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных непрерывных переменных статистически значимые различия будут искать с использованием непарного критерия Стьюдента. В качестве альтернативы, для ненормально распределенных переменных будет применяться критерий знакового ранга Уилкоксона. Для дополнительной обработки первичного исхода и вторичного исхода качества жизни разница в баллах между периодами будет преобразована в биномиальную переменную, и будет применен критерий Макнемара. Различия с односторонним p