Vliv elevace hlavy lůžka u příznaků pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou (IBELGA)

PROBLÉMOVÉ PROHLÁŠENÍ

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je klinický stav charakterizovaný obtížnými symptomy a zdravotními komplikacemi v důsledku refluxu žaludečního obsahu do jícnu. GERD je diagnostikována u 4 % ambulantních návštěv primární péče a prevalence onemocnění v Latinské Americe dosahuje 12–31 %. Noční příznaky byly nalezeny u 74 % pacientů s GERD a jsou příčinou významného zhoršení kvality života ve srovnání s běžnou populací a pacienty s GERD a pouze denními příznaky. Sekundární rušení spánku po nočním retrosternálním hoření bylo spojeno s nižší produktivitou práce, a to i u pacientů léčených inhibitory protonové pumpy (PPI). Kvůli několika fyziologickým faktorům, jako je nedostatek vědomého vnímání příznaků, snížené slinění a nižší frekvence nočního polykání, byla výrazně delší expozice kyselinám přes noc spojena se vznikem komplikací, jako je ezofagitida, více mimojícnových příznaků a další onemocnění, jako je např. jako astma.

Jako levná nefarmakologická antirefluxní léčba GERD je v současnosti elevace hlavy (HBE) středně silné doporučení s nízkou úrovní důkazů. Klinický dopad tohoto opatření u pacientů s nočními příznaky zůstává neznámý kvůli nekonzistentním výsledkům a metodologickým omezením mezi různými klinickými studiemi; většina z nich byla provedena před rozšířeným používáním inhibitorů protonové pumpy v klinické praxi. Důkazy z několika nerandomizovaných studií naznačují, že HBE by mohla zkrátit dobu expozice jícnové kyselině a mohla by snížit příznaky GERD; jiná studie však nezjistila žádné významné rozdíly ve stejných výsledcích. Na druhou stranu všechny dosud publikované randomizované kontrolované klinické studie vykazují nekonzistentní výsledky. Studie publikovaná před široce akceptovaným klinickým použitím PPI odhalila významné klinické a endoskopické zlepšení s HBE u pacientů s GERD a ezofagitidou stupně C-D ve srovnání s kontrolami. Naproti tomu multicentrická klinická studie nezjistila žádný rozdíl ve skóre symptomů nebo užívání antacid mezi skupinami přidělenými do HBE a kontrolní skupinou. Všechny citované studie mají metodologická omezení a heterogenitu v hodnocení výsledků, což ztěžuje provádění metaanalýzy s těmito údaji. Nebyly nalezeny žádné publikované studie hodnotící vliv HBE na kvalitu života nebo produktivitu práce.

UKÁZKOVÝ VÝPOČET VELIKOSTI

Velikost vzorku byla odhadnuta na základě hypotézy, že HBE způsobí rozdíl alespoň 10 % ve skóre RDQ a SF-36. Velikost účinku (Cohen d) byla vypočtena jako 0,49, přičemž je třeba mít na paměti průměr RDQ a standardní odchylku 3,3±1,0 dříve zjištěné u španělské populace se symptomatickým GERD. Byl také vzat v úvahu průměr SF-36 a směrodatná odchylka 56,9±20,3 uváděná v italské populaci v lékařské terapii PPI. Výběr minimálně důležitého rozdílu byl zvolen na základě předpokladu, že jakýkoli rozdíl menší než 10 % by neměl klinickou relevanci. Na základě těchto údajů by 14 pacientů na skupinu poskytlo sílu vyšší než 80 % pro detekci minimálně důležitého rozdílu velkého nebo většího než 0,6 bodu v dotazníku RDQ (rozsah: 1 až 6) a 10 bodů v SF- 36 dotazník (rozsah: 0 až 100), při použití párového t testu. Pro doplňkovou analýzu této studie byla pomocí McNemarova testu přepočítána velikost účinku na základě publikovaných údajů z klinických studií z období před omeprazolem, podle kterých 58,8 % a 28,6 % pacientů zařazených do placeba zlepšilo gastroezofageální reflux příznaky s a bez 20 cm HBE, resp. Na základě těchto údajů a při zachování statistické síly 80 % byla požadovaná velikost vzorku upravena na celkem 34 pacientů. Software G*Power 3.1.9.2 (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Německo). Nakonec byla odhadovaná velikost vzorku zvýšena o 20 %, aby se předešlo tomu, že případné ztráty sledování mohou změnit sílu studie. Konečná velikost vzorku byla tedy 42 pacientů, 21 pacientů na skupinu.

NÁVRH A ŘEZBA DŘEVĚNÝCH HRANOLŮ

84 hranolů z vyschlého borovicového dřeva o rozměrech 20x18x18 cm bylo vyřezáno z 9 kmenů 300x20x20 cm v Aserrío San Ignacio Ltda. výrobní závod, který se nachází v Soacha, Cundinamarca. Vzhledem k tomu, že se jedná o průmyslový proces řezání motorovou pilou a hoblování dřeva, byla provedena kontrola kvality spočívající v ověření stability hranolu vleže na podlaze a také bude měřena a registrována střední výška každého hranolu v milimetrech. Nestálé produkty nebo produkty s atypickou střední výškou, definovanou jako výška buď přesahující percentil 75 + 1,5násobek mezikvartilového rozmezí nebo nižší než percentil 25-1,5násobek mezikvartilového rozmezí, budou vyřazeny a během studie nebudou použity. Po vyloučení vadných hranolů bylo vytvořeno 42 skupin párů dřevěných hranolů podle střední výšky v milimetrech a každé skupině byla přidělena náhodná číslice vygenerovaná počítačem. Poté byla každá náhodná číslice skupin hranolů postupně přiřazena k po sobě jdoucímu číslu pacienta přidělenému HBE tak, že každé po sobě jdoucí číslo pacienta (mezi těmi, které jsou přiřazeny k HBE) bude náhodně spojeno s předem nastavenou známou výškou hranolu. Tento dodatečný postup randomizace zahrnující hranoly podle jejich střední výšky je plánován z důvodu nemožnosti zaručit, že výška hranolu bude shodná s přesností ±1 mm, přičemž je třeba mít na paměti, že výrobky budou řezány motorovou pilou a budou hoblovány jako součást průmyslového procesu. Po procesu kontroly kvality bylo zjištěno, že střední výška hranolu je nenormálně rozložená proměnná (W:0,908; kritik W:0,979; p: 0,000000) a po aplikaci předem stanovených pravidel vyloučení pro atypická data byly 2 páry dřevěných hranolů byly vyřazeny.

RANDOMIZACE

Náhodný seznam binomických čísel (nuly a jedničky) bude vygenerován statistickým softwarem STATA SE 13.0 pro Windows a seznam bude použit pro rozdělení 42 pacientů mezi intervenční a kontrolní skupiny v poměru 1:1. Každý ze 42 párů dřevěných hranolů bude označen pořadovým číslem pocházejícím od pacienta s přiděleným HBE a hranoly budou uloženy tak, aby označené číslo bylo mimo dosah dohledu výzkumníka odpovědného za získávání pacientů.

Pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení, nemají žádná kritéria pro vyloučení a kteří dají písemný informovaný souhlas, bude během návštěvy ambulantního pacienta přiděleno pořadové číslo podle pořadí zařazení do studie. Tito účastníci budou randomizováni buď do HBE, nebo do kontrolní skupiny v okamžiku, kdy člen výzkumného týmu ověří mezi uloženými hranoly existenci hranolového páru označeného stejným číslem, jako je pořadové číslo přidělené pacientovi. V případě, že tento pár existuje, pak si pacient vezme tento pár dřevěných hranolů domů a použije je během prvního období zkoušky podle mluvených a písemných pokynů, které mu v tu chvíli udělí. Naopak, pokud pár dřevěných hranolů označených stejným pořadovým číslem jako pacient neexistuje, bude se rozumět, že účastník studie byl během prvního období pokusu zařazen do kontrolní skupiny. Člen výzkumného týmu, který ověřuje sklad dřevěných hranolů, nebude mít na starosti potvrzování zařazovacích a vyřazovacích kritérií a nebude pacientům při ambulantních návštěvách přidělovat po sobě jdoucí čísla.

ZAKRÝVÁNÍ PŘIDĚLENÍ

Výzkumník pověřený potvrzením kritérií pro zařazení a vyloučení, splnění Formuláře základních údajů a poskytnutím formátu informovaného souhlasu pacientovi nebude vědět o pořadí pořadí přidělení, dokud nebudou tyto 3 dokumenty aplikovány na účastníka a nebude přiděleno po sobě jdoucí číslo. byly vytvořeny v souladu s jejich pořadím zařazení do studie. Poté člen výzkumného týmu ve skladu hranolů ověří existenci hranolového páru označeného stejným číslem jako pořadové číslo přidělené pacientovi a teprve v tomto bodovém přidělení bude znám stav účastníka.

PŘEKRÝVÁNÍ

Po ukončení přidělení dostanou pacienti v intervenční skupině pár očíslovaných dřevěných hranolů o rozměrech 20x18x18 cm spolu s písemnými instrukcemi o správném použití intervence. Pacient musí spát s HBE po dobu 6 týdnů a oba dotazníky RDQ a SF-36 budou znovu aplikovány na konci tohoto prvního období, zatímco účastník stále spí s HBE. Poté následuje 2 týdenní vymývací období, ve kterém jej účastník spící s HBE přestane používat a vrátí pár dřevěných hranolů výzkumníkům. Po skončení vymývacího období a opětovném použití dotazníků RDQ i SF-36 dostanou pacienti přidělení do kontrolní skupiny během prvního období studie náhodný pár hranolů a budou instruováni, aby hranoly používali pro spaní s HBE. během druhého období 6 týdnů. Mezitím budou účastníci původně přidělení do skupiny HBE sledováni jako kontrolní skupina v tomto druhém období studie.

NÁSLEDOVAT

Po přidělení účastníků bude během obou období studie prováděno telefonické sledování s frekvencí, která závisí na intervenční skupině pacienta v daném období. Účastníci skupiny HBE budou voláni každý týden po dobu 2 týdnů a poté budou voláni jednou za dva týdny po dobu jednoho měsíce, dokud neskončí každé období 6 týdnů. Naproti tomu pacienti v kontrolní skupině budou voláni každé tři týdny během každé periody. Za účelem ověření přilnavosti HBE a správného použití dřevěných hranolů bude každý účastník při následném telefonickém hovoru požádán o zaslání fotografie nohou hlavy postele. Fotografii obdrží výzkumník prostřednictvím e-mailu nebo chytrého telefonu a bude zakódována a uložena na pevný disk. Na konci prvního období budou aplikovány dotazníky RDQ a SF-36 a výzkumníci uloží vrácené hranoly během vymývacího období. Po skončení vymývacího období budou znovu použity dotazníky RDQ a SF-36, aby se zajistilo, že ve skupině původně přidělené HBE nedojde k žádnému přenosu. Nakonec ve 14. týdnu budou zadány dotazníky RDQ, SF-36 a Preference pacienta, aby se dokončilo hodnocení výsledku studie.

PLÁN STATISTICKÉ ANALÝZY

Kvantitativní a kvalitativní proměnné shromážděné pomocí dotazníků Basic Data Format, RDQ, SF-36 a Patient Preference budou zapsány do databáze Microsoft Excel 2007. Intervenční skupiny budou maskovány abecedním kódem poskytnutým nezávislým spolupracovníkem, který se nebude podílet na analýze dat nebo psaní zpráv. Pro statistické zpracování bude databáze importována do STATA SE 13.0 pro Windows a pro každou proměnnou bude vygenerována popisná statistika. Statisticky významné rozdíly budou hledány pro kategorická data pomocí Chí-kvadrát testu a normalita bude testována pro numerické spojité proměnné pomocí Shapiro-Wilkova testu. Pro normálně rozdělené spojité proměnné budou statisticky významné rozdíly hledány pomocí nepárového Studentova t testu. Alternativně se pro proměnné, které nejsou normálně rozděleny, použije Wilcoxonův znaménkový rank test. Pro doplňkové zpracování primárního výsledku a sekundárního výsledku kvality života bude rozdíl ve skóre mezi obdobími transformován do binomické proměnné a bude aplikován McNemarův test. Rozdíly s jedním ocasním p