Impacto de la elevación de la cabecera de la cama en los síntomas de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (IBELGA)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección clínica caracterizada por síntomas molestos y complicaciones médicas como resultado del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. La ERGE se diagnostica en el 4% de las consultas externas de atención primaria y la prevalencia de la enfermedad en América Latina alcanza el 12-31%. Los síntomas nocturnos se han encontrado en el 74 % de los pacientes con ERGE y son una causa de deterioro significativo de la calidad de vida, en comparación con la población general y los pacientes con ERGE y síntomas solo diurnos. La interferencia del sueño secundaria al ardor retroesternal nocturno se ha asociado con una menor productividad laboral, incluso en pacientes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Debido a varios factores fisiológicos, como la falta de percepción consciente de los síntomas, la reducción de la salivación y una menor frecuencia de deglución nocturna, una exposición al ácido significativamente más prolongada durante la noche se ha asociado con la aparición de complicaciones como esofagitis, más síntomas extraesofágicos y otras enfermedades como como asma.

Como tratamiento antirreflujo no farmacológico de bajo costo para la ERGE, la elevación de la cabecera de la cama (HBE) es hoy en día una recomendación de fuerza moderada con un nivel de evidencia bajo. Se desconoce el impacto clínico de esta medida en pacientes con síntomas nocturnos, debido a los resultados inconsistentes y las limitaciones metodológicas entre los diferentes ensayos clínicos; la mayoría de los cuales se realizaron antes del uso generalizado de los inhibidores de la bomba de protones en la práctica clínica. La evidencia de varios estudios no aleatorios sugiere que HBE podría reducir el tiempo de exposición al ácido esofágico y podría disminuir los síntomas de ERGE; sin embargo, otro estudio no encontró diferencias significativas en esos mismos resultados. Por otro lado, todos los ensayos clínicos controlados aleatorios publicados hasta ahora muestran resultados inconsistentes. Un estudio publicado antes del uso clínico ampliamente aceptado de los IBP reveló una mejora clínica y endoscópica significativa con HBE en pacientes con ERGE y esofagitis de grado C-D, en comparación con los controles. Por el contrario, un ensayo clínico multicéntrico no encontró diferencias en la puntuación de los síntomas o el uso de antiácidos entre los grupos asignados a HBE y el grupo de control. Todos los estudios citados tienen limitaciones metodológicas y heterogeneidad en las evaluaciones de resultados, lo que dificulta la realización de un metanálisis con estos datos. No se encontraron estudios publicados que evaluaran el impacto de HBE en la calidad de vida o la productividad laboral.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra se estimó con base en la hipótesis de que HBE produciría una diferencia de al menos un 10 % en las puntuaciones del RDQ y el SF-36. El tamaño del efecto (d de Cohen) se calculó como 0,49, teniendo en cuenta una media y desviación estándar del RDQ de 3,3±1,0 encontrada previamente en población española con ERGE sintomática. También se tuvo en cuenta una media de SF-36 y una desviación estándar de 56,9±20,3 reportada en población italiana en terapia médica con IBP. La selección de diferencia mínimamente importante se eligió en base a la suposición de que cualquier diferencia menor al 10% no tendría relevancia clínica. Con base en estos datos, 14 pacientes por grupo arrojarían un poder mayor al 80% para la detección de una diferencia mínimamente importante mayor o igual a 0,6 puntos en el cuestionario RDQ (rango: 1 a 6) y 10 puntos en el SF- 36 (rango: 0 a 100), cuando se utiliza una prueba t pareada. Para un análisis complementario de este ensayo, mediante el uso de una prueba de McNemar, se recalculó el tamaño del efecto con base en los datos de ensayos clínicos publicados de la era preomeprazol, según los cuales el 58,8 % y el 28,6 % de los pacientes asignados a placebo mejoraron el reflujo gastroesofágico síntomas con y sin HBE de 20 cm, respectivamente. En base a estos datos, y manteniendo una potencia estadística del 80%, se ajustó el tamaño muestral requerido a un total de 34 pacientes. Software G*Power 3.1.9.2 (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania). Finalmente, el tamaño de muestra estimado se incrementó en un 20% para evitar que eventuales pérdidas de seguimiento puedan alterar el poder del estudio. Por lo tanto, el tamaño de la muestra final fue de 42 pacientes, 21 pacientes por grupo.

DISEÑO Y TALLADO DE PRISMAS DE MADERA

A partir de 9 troncos de 300x20x20 cm se tallaron 84 prismas de madera de pino seco de dimensiones 20x18x18 cm en Aserrío San Ignacio Ltda. planta de producción, ubicada en Soacha, Cundinamarca. Dado que se trata de un proceso industrial de corte con motosierra y cepillado de madera, se implementó un control de calidad que consiste en verificar la estabilidad de los prismas en el suelo, y también se medirá y registrará la altura media en milímetros de cada prisma. Los productos inestables o con alturas medias atípicas, definidas como una altura superior al percentil 75 + 1,5 veces el rango intercuartílico o inferior al percentil 25 - 1,5 veces el rango intercuartílico, se descartarán y no se utilizarán durante el estudio. Después de la exclusión de los prismas defectuosos, se formaron 42 grupos de pares de prismas de madera según la altura media en milímetros y cada grupo recibió un dígito aleatorio generado por computadora. Posteriormente, cada dígito aleatorio de los grupos de prismas se asignó secuencialmente a un número de paciente consecutivo asignado por HBE, de tal manera que cada número de paciente consecutivo (entre los asignados a HBE) se vinculará aleatoriamente a una altura de prisma conocida preestablecida. Este procedimiento adicional de aleatorización de prismas según su altura media, se plantea ante la imposibilidad de garantizar que la altura de los prismas sea idéntica con una precisión de ±1 mm, teniendo en cuenta que los productos se cortarán con motosierra y se cepillarán como parte de un proceso industrial. Después del proceso de control de calidad, se encontró que la altura media del prisma era una variable distribuida no normal (W: 0,908; crítico W: 0,979; p: 0,000000), y después de aplicar reglas de exclusión predeterminadas para datos atípicos, 2 pares de prismas de madera fueron descartados.

ALEATORIZACIÓN

Se generará una lista de números binomiales aleatorios (ceros y unos) con el software estadístico STATA SE 13.0 para Windows y la lista se utilizará para la asignación de 42 pacientes entre los grupos de intervención y control en una proporción de 1:1. Cada uno de los 42 pares de prismas de madera se marcará con un número consecutivo proveniente de un paciente asignado por HBE y los prismas se almacenarán manteniendo el número marcado fuera del alcance de la vista del investigador a cargo del reclutamiento de pacientes.

A los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, no tengan criterios de exclusión y den su consentimiento informado por escrito, se les asignará un número consecutivo durante su visita ambulatoria según su orden de inclusión en el ensayo. Estos participantes serán aleatorizados a HBE o grupo control en el momento en que un miembro del equipo de investigación verifique, entre los prismas almacenados, la existencia de un par de prismas marcado con el mismo número que el número consecutivo asignado al paciente. En caso de que exista este par, entonces el paciente se llevará a casa ese par de prismas de madera y los utilizará durante el primer período de la prueba de acuerdo con las instrucciones habladas y escritas que se le darán en ese momento. Por el contrario, si no existe un par de prismas de madera marcados con el mismo número consecutivo que el paciente, entonces se entenderá que el participante del estudio ha sido asignado al grupo de control durante el primer período del ensayo. El miembro del equipo de investigación que verifique el almacén de prismas de madera no estará a cargo de confirmar los criterios de inclusión y exclusión y no asignará números consecutivos a los pacientes durante las visitas ambulatorias.

OCULTACIÓN DE LA ASIGNACIÓN

El investigador encargado de confirmar los criterios de inclusión y exclusión, llenar el Formulario de Datos Básicos y entregar al paciente el Formato de Consentimiento Informado, no tendrá conocimiento del orden de secuencia de asignación hasta que se hayan aplicado estos 3 documentos al participante y se haya asignado un número consecutivo. generados según su orden de inclusión en el ensayo. Posteriormente, un miembro del equipo de investigación en el almacén de prismas verificará la existencia de un par de prismas marcado con el mismo número que el número consecutivo asignado al paciente, y solo en ese punto se conocerá el estado de asignación del participante.

TRANSVERSAL

Una vez finalizada la asignación, los pacientes del grupo de intervención recibirán un par de prismas de madera numerados de 20x18x18 cm junto con instrucciones escritas sobre el uso correcto de la intervención. El paciente debe dormir con HBE durante 6 semanas y al final de este primer período se volverán a aplicar los cuestionarios RDQ y SF-36 mientras el participante sigue durmiendo con HBE. Posteriormente, sigue un período de lavado de 2 semanas en el que el participante que duerme con HBE dejará de usarlo y devolverá el par de prismas de madera a los investigadores. Una vez que finaliza el período de lavado y se vuelven a aplicar los cuestionarios RDQ y SF-36, los pacientes asignados al grupo de control durante el primer período del estudio recibirán un par de prismas al azar y se les indicará que los usen para dormir con HBE durante un segundo período de 6 semanas. Mientras tanto, los participantes inicialmente asignados al grupo HBE serán seguidos como grupo de control en este segundo período del estudio.

HACER UN SEGUIMIENTO

Después de la asignación de los participantes, se realizará un seguimiento telefónico durante ambos periodos del ensayo con una frecuencia que depende del grupo de intervención del paciente en ese periodo. Los participantes del grupo HBE serán llamados semanalmente durante 2 semanas, y luego serán llamados quincenalmente durante un mes, hasta que finalice cada período de 6 semanas. Por el contrario, los pacientes del grupo de control serán llamados cada tres semanas a lo largo de cada período. Con el fin de verificar tanto la adherencia al HBE como el uso correcto de los prismas de madera, se solicitará a cada participante que envíe una fotografía de las patas de la cabecera de la cama durante la llamada telefónica de seguimiento. La fotografía será recibida por el investigador vía e-mail o smartphone y será codificada y guardada en un disco duro. Al final del primer período, se aplicarán los cuestionarios RDQ y SF-36 y los investigadores almacenarán los prismas devueltos durante el período de lavado. Una vez finalizado el período de lavado, se volverán a aplicar los cuestionarios RDQ y SF-36 para asegurarse de la ausencia de cualquier efecto de arrastre en el grupo asignado inicialmente a HBE. Finalmente, en la semana 14, se administrarán los cuestionarios RDQ, SF-36 y Preferencia del paciente para completar las evaluaciones de resultados finales del estudio.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables cuantitativas y cualitativas recolectadas con los cuestionarios Basic Data Format, RDQ, SF-36 y Patient Preference serán digitadas en una base de datos de Microsoft Excel 2007. Los grupos de intervención se enmascararán con un código alfabético proporcionado por un colaborador independiente que no participará en el análisis de datos ni en la redacción de informes. Para el procesamiento estadístico, la base de datos se importará a STATA SE 13.0 para Windows y se generarán estadísticas descriptivas para cada variable. Se buscarán diferencias estadísticamente significativas para datos categóricos usando la prueba de Chi-cuadrado y se probará la normalidad para variables continuas numéricas usando la prueba de Shapiro-Wilk. Para las variables continuas normalmente distribuidas, se buscarán diferencias estadísticamente significativas mediante el uso de la prueba t de Student para datos no apareados. Alternativamente, para las variables que no se distribuyen normalmente, se aplicará una prueba de rango con signo de Wilcoxon. Para el procesamiento complementario del desenlace primario y del desenlace secundario calidad de vida, se transformará la diferencia de puntuación entre periodos en una variable binomial y se aplicará una prueba de McNemar. Diferencias con p de una cola