Wpływ uniesienia wezgłowia łóżka na objawy u pacjentów z chorobą refluksową przełyku (IBELGA)

OŚWIADCZENIE PROBLEMU

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to stan kliniczny charakteryzujący się uciążliwymi objawami i powikłaniami medycznymi w wyniku cofania się treści żołądkowej do przełyku. GERD rozpoznaje się w 4% wizyt ambulatoryjnych podstawowej opieki zdrowotnej, a częstość występowania choroby w Ameryce Łacińskiej sięga 12-31%. Objawy nocne stwierdzono u 74% pacjentów z GERD i są one przyczyną znacznego pogorszenia jakości życia w porównaniu z populacją ogólną i pacjentami z GERD oraz objawami występującymi wyłącznie w ciągu dnia. Zakłócenia snu wtórne do nocnego spalania zamostkowego są związane z niższą wydajnością pracy, nawet u pacjentów leczonych inhibitorami pompy protonowej (PPI). Ze względu na kilka czynników fizjologicznych, takich jak brak świadomej percepcji objawów, zmniejszone wydzielanie śliny i mniejsza częstotliwość nocnego połykania, znacznie dłuższa ekspozycja na kwas w ciągu nocy wiąże się z pojawieniem się powikłań, takich jak zapalenie przełyku, więcej objawów pozaprzełykowych i innych chorób, takich jak jako astma.

Uniesienie wezgłowia łóżka (HBE) jako niedrogie niefarmakologiczne leczenie przeciwrefluksowe refluksu żołądkowo-przełykowego jest obecnie zaleceniem o umiarkowanej sile i niskim poziomie dowodów. Wpływ kliniczny tego środka u pacjentów z objawami nocnymi pozostaje nieznany ze względu na niespójne wyniki i ograniczenia metodologiczne w różnych badaniach klinicznych; większość z nich wykonano przed powszechnym stosowaniem inhibitorów pompy protonowej w praktyce klinicznej. Dowody z kilku nierandomizowanych badań sugerują, że HBE może skrócić czas narażenia na działanie kwasu przełykowego i zmniejszyć objawy GERD; jednak inne badanie nie wykazało znaczących różnic w tych samych wynikach. Z drugiej strony, wszystkie opublikowane do tej pory randomizowane kontrolowane badania kliniczne dają niespójne wyniki. Badanie opublikowane przed powszechnie akceptowanym klinicznym zastosowaniem PPI wykazało znaczną kliniczną i endoskopową poprawę po zastosowaniu HBE u pacjentów z GERD i zapaleniem przełyku stopnia C-D w porównaniu z grupą kontrolną. Z kolei wieloośrodkowe badanie kliniczne nie wykazało różnic w ocenie objawów ani stosowaniu leków zobojętniających kwas między grupami przydzielonymi do HBE i grupą kontrolną. Wszystkie cytowane badania mają ograniczenia metodologiczne i niejednorodność oceny wyników, co utrudnia przeprowadzenie metaanalizy z tymi danymi. Nie znaleziono opublikowanych badań oceniających wpływ HBE na jakość życia lub wydajność pracy.

PRZYKŁADOWE OBLICZANIE WIELKOŚCI

Wielkość próby oszacowano na podstawie hipotezy, że HBE spowodowałoby różnicę co najmniej 10% w wynikach RDQ i SF-36. Wielkość efektu (d Cohena) obliczono jako 0,49, biorąc pod uwagę średnią RDQ i odchylenie standardowe 3,3 ± 1,0 stwierdzone wcześniej w populacji hiszpańskiej z objawowym GERD. Uwzględniono również średnią SF-36 i odchylenie standardowe 56,9±20,3 odnotowane w populacji włoskiej w terapii zachowawczej PPI. Wybór minimalnie istotnej różnicy został wybrany w oparciu o założenie, że jakakolwiek różnica mniejsza niż 10% nie miałaby znaczenia klinicznego. Na podstawie tych danych 14 pacjentów na grupę dałoby moc większą niż 80% dla wykrycia minimalnie istotnej różnicy tak dużej lub większej niż 0,6 punktu w kwestionariuszu RDQ (zakres: 1 do 6) i 10 punktów w kwestionariuszu SF- 36 (zakres: od 0 do 100), przy zastosowaniu sparowanego testu t. W celu uzupełniającej analizy tego badania, za pomocą testu McNemara, przeliczono wielkość efektu na podstawie opublikowanych danych z badań klinicznych z epoki przed omeprazolem, według których u 58,8% i 28,6% pacjentów przypisanych do grupy placebo nastąpiła poprawa refluksu żołądkowo-przełykowego objawy odpowiednio z i bez 20 cm HBE. W oparciu o te dane i utrzymując moc statystyczną 80%, wymaganą wielkość próby dostosowano do łącznej liczby 34 pacjentów. Oprogramowanie G*Power 3.1.9.2 (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Niemcy). Na koniec szacowana wielkość próby została zwiększona o 20%, aby uniknąć sytuacji, w której ewentualne straty w obserwacji mogą zmienić moc badania. Dlatego ostateczna wielkość próby wynosiła 42 pacjentów, po 21 pacjentów na grupę.

PROJEKTOWANIE I RZEŹBIENIE DREWNIANYCH PRyzmatów

84 graniastosłupy z uschniętego drewna sosnowego o wymiarach 20x18x18 cm zostały wyrzeźbione z 9 kłód o wymiarach 300x20x20 cm w firmie Aserrío San Ignacio Ltda. zakład produkcyjny, zlokalizowany w Soacha, Cundinamarca. Z uwagi na to, że jest to przemysłowy proces cięcia piłą łańcuchową i strugania drewna, wdrożono kontrolę jakości polegającą na sprawdzeniu stabilności pryzmatu w pozycji leżącej na podłodze, zmierzona i zarejestrowana zostanie również średnia wysokość każdego graniastosłupa w milimetrach. Produkty niestabilne lub o nietypowym średnim wzroście, zdefiniowanym jako wzrost przekraczający percentyl 75 + 1,5-krotność przedziału międzykwartylowego lub poniżej percentyla 25-1,5-krotność przedziału międzykwartylowego, zostaną odrzucone i nie będą wykorzystywane podczas badania. Po wykluczeniu wadliwych pryzmatów utworzono 42 grupy par pryzmatów drewnianych według średniej wysokości w milimetrach i każdej grupie nadano losową cyfrę wygenerowaną przez komputer. Następnie każda losowa cyfra grupy pryzmatów została sekwencyjnie przypisana do kolejnego numeru pacjenta przydzielonego przez HBE, w taki sposób, że każdy kolejny numer pacjenta (wśród tych przydzielonych do HBE) będzie losowo powiązany z zadaną znaną wysokością pryzmatu. Ta dodatkowa procedura losowania pryzmatów według ich średniej wysokości jest planowana ze względu na brak możliwości zagwarantowania, że ​​wysokość pryzmatów będzie identyczna z dokładnością do ±1 mm, mając na uwadze, że produkty będą cięte piłą łańcuchową i będą strugane jako część procesu przemysłowego. Po procesie kontroli jakości stwierdzono, że średnia wysokość pryzmatu jest zmienną o rozkładzie innym niż normalny (W: 0,908; krytyk W: 0,979; p: 0,000000), a po zastosowaniu z góry określonych reguł wykluczenia dla nietypowych danych, 2 pary drewnianych pryzmatów zostały odrzucone.

RANDOMIZACJA

Losowa lista liczb dwumianowych (zer i jedynek) zostanie wygenerowana za pomocą oprogramowania statystycznego STATA SE 13.0 dla Windows i lista zostanie wykorzystana do przydziału 42 pacjentów między grupy interwencyjne i kontrolne w proporcji 1:1. Każda z 42 par drewnianych pryzmatów zostanie oznaczona kolejnym numerem pochodzącym od pacjenta przydzielonego do HBE, a pryzmaty będą przechowywane tak, aby oznaczony numer był poza zasięgiem wzroku badacza odpowiedzialnego za rekrutację pacjentów.

Pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia, nie mają kryteriów wykluczenia i wyrażą pisemną świadomą zgodę, otrzymają kolejny numer podczas wizyty ambulatoryjnej zgodnie z kolejnością włączenia do badania. Osoby te zostaną losowo przydzielone do grupy HBE lub grupy kontrolnej w momencie, gdy członek zespołu badawczego zweryfikuje wśród przechowywanych pryzmatów obecność pary pryzmatów oznaczonej tym samym numerem, co kolejny numer przypisany pacjentowi. W przypadku, gdy taka para istnieje, wówczas pacjent zabierze tę parę drewnianych pryzmatów do domu i użyje ich w pierwszym okresie badania zgodnie z ustnymi i pisemnymi instrukcjami, które zostaną wydane w tym momencie. Wręcz przeciwnie, jeśli para drewnianych pryzmatów oznaczonych tym samym kolejnym numerem co pacjent nie istnieje, to będzie zrozumiałe, że uczestnik badania został przydzielony do grupy kontrolnej w pierwszym okresie badania. Członek zespołu badawczego weryfikujący skład pryzmatów drewnianych nie będzie odpowiedzialny za potwierdzanie kryteriów włączenia i wyłączenia oraz nie będzie nadawał pacjentom kolejnych numerów podczas wizyt ambulatoryjnych.

ALOKACJA UKRYCIA

Badacz odpowiedzialny za potwierdzenie kryteriów włączenia i wyłączenia, wypełnienie Podstawowego Formularza Danych i dostarczenie pacjentowi Formularza Świadomej Zgody nie będzie świadomy kolejności alokacji, dopóki te 3 dokumenty nie zostaną zastosowane wobec uczestnika i nie zostanie nadany kolejny numer zostały wygenerowane zgodnie z kolejnością ich włączenia do badania. Następnie członek zespołu badawczego w magazynie pryzmatów zweryfikuje istnienie pary pryzmatów oznaczonej tym samym numerem co kolejny numer przypisany pacjentowi i dopiero w tym punkcie stan przydziału uczestnika będzie znany.

KRZYŻOWANIE

Po zakończeniu alokacji pacjenci z grupy interwencyjnej otrzymają parę ponumerowanych drewnianych pryzmatów o wymiarach 20x18x18 cm wraz z pisemną instrukcją prawidłowego zastosowania interwencji. Pacjent musi spać z HBE przez 6 tygodni, a kwestionariusze RDQ i SF-36 zostaną ponownie zastosowane pod koniec tego pierwszego okresu, kiedy uczestnik nadal śpi z HBE. Następnie następuje 2-tygodniowy okres wymywania, w którym uczestnik śpiący z HBE przestanie go używać i zwróci parę drewnianych pryzmatów badaczom. Po zakończeniu okresu wypłukiwania i ponownym zastosowaniu kwestionariuszy RDQ i SF-36, pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej w pierwszym okresie badania otrzymają losową parę pryzmatów i zostaną poinstruowani, aby używać pryzmatów do spania z HBE w drugim okresie 6 tygodni. Tymczasem uczestnicy początkowo przydzieleni do grupy HBE będą obserwowani jako grupa kontrolna w tym drugim okresie badania.

PODEJMOWAĆ WŁAŚCIWE KROKI

Po przydzieleniu uczestników, w obu okresach badania będzie prowadzona telefoniczna obserwacja z częstotliwością zależną od grupy interwencyjnej pacjenta w tym okresie. Uczestnicy grupy HBE będą dzwonić co tydzień przez 2 tygodnie, a następnie co dwa tygodnie przez miesiąc, aż do zakończenia każdego okresu 6 tygodni. Natomiast pacjenci z grupy kontrolnej będą wzywani co trzy tygodnie w każdym okresie. W celu weryfikacji zarówno przestrzegania HBE, jak i prawidłowego użytkowania drewnianych pryzmatów, każdy uczestnik zostanie poproszony o przesłanie zdjęcia nóg wezgłowia łóżka podczas kolejnej rozmowy telefonicznej. Zdjęcie otrzyma badacz na e-mail lub smartfon, zostanie zakodowane i zapisane na twardym dysku. Pod koniec pierwszego okresu zostaną zastosowane kwestionariusze RDQ i SF-36, a badacze będą przechowywać zwrócone pryzmaty podczas okresu wymywania. Po zakończeniu okresu wypłukiwania kwestionariusze RDQ i SF-36 zostaną ponownie zastosowane w celu upewnienia się, że w grupie pierwotnie przydzielonej do HBE nie wystąpił efekt przeniesienia. Ostatecznie w 14. tygodniu zostaną podane kwestionariusze RDQ, SF-36 i preferencji pacjenta w celu zakończenia oceny wyników badania.

PLAN ANALIZY STATYSTYCZNEJ

Zmienne ilościowe i jakościowe zebrane za pomocą kwestionariuszy Basic Data Format, RDQ, SF-36 i preferencji pacjenta zostaną wpisane do bazy danych programu Microsoft Excel 2007. Grupy interwencyjne będą maskowane kodem alfabetycznym dostarczonym przez niezależnego współpracownika, który nie będzie zaangażowany w analizę danych ani pisanie raportów. W celu przetwarzania statystycznego baza danych zostanie zaimportowana do STATA SE 13.0 dla Windows i dla każdej zmiennej zostaną wygenerowane statystyki opisowe. Statystycznie istotne różnice będą poszukiwane dla danych kategorycznych za pomocą testu Chi-kwadrat, a normalność będzie testowana dla liczbowych zmiennych ciągłych za pomocą testu Shapiro-Wilka. Dla zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym różnice istotne statystycznie będą poszukiwane za pomocą niesparowanego testu t-Studenta. Alternatywnie, dla zmiennych o rozkładzie normalnym zostanie zastosowany test rang ze znakiem Wilcoxona. W celu komplementarnego przetwarzania pierwotnego wyniku i drugorzędnego wyniku jakości życia, różnica wyników między okresami zostanie przekształcona w zmienną dwumianową i zastosowany zostanie test McNemara. Różnice z jednostronnym p