Impact van verhoging van het hoofdeinde van de symptomen van patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte (IBELGA)

PROBLEEMSTELLING

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door lastige symptomen en medische complicaties als gevolg van terugvloeiing van de maaginhoud in de slokdarm. GORZ wordt gediagnosticeerd bij 4% van de eerstelijnspolikliniekbezoeken en de ziekteprevalentie in Latijns-Amerika bereikt 12-31%. Nachtelijke symptomen zijn gevonden bij 74% van de patiënten met GORZ en zijn een oorzaak van een significante vermindering van de kwaliteit van leven, in vergelijking met de algemene bevolking en patiënten met GORZ en symptomen die alleen overdag voorkomen. Slaapverstoring secundair aan nachtelijke retrosternale verbranding is in verband gebracht met een lagere arbeidsproductiviteit, zelfs bij patiënten die worden behandeld met protonpompremmers (PPI). Vanwege verschillende fysiologische factoren, zoals een gebrek aan bewuste perceptie van symptomen, verminderde speekselvloed en een lagere frequentie van nachtelijk slikken, is een significant langere blootstelling aan zuur gedurende de nacht in verband gebracht met het optreden van complicaties zoals slokdarmontsteking, meer extra-oesofageale symptomen en andere ziekten zoals als astma.

Als een goedkope, niet-medicamenteuze anti-refluxbehandeling voor GERD, is verhoging van het hoofdeinde van het bed (HBE) tegenwoordig een matige aanbeveling met een laag bewijsniveau. De klinische impact van deze maatregel bij patiënten met nachtelijke symptomen blijft onbekend vanwege inconsistente resultaten en methodologische beperkingen bij verschillende klinische onderzoeken; waarvan de meeste werden uitgevoerd vóór het wijdverbreide gebruik van protonpompremmers in de klinische praktijk. Bewijs uit verschillende niet-gerandomiseerde onderzoeken suggereert dat HBE de blootstellingstijd aan slokdarmzuur zou kunnen verkorten en GORZ-symptomen zou kunnen verminderen; een andere studie vond echter geen significante verschillen in diezelfde resultaten. Aan de andere kant laten alle tot nu toe gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken inconsistente resultaten zien. Een studie gepubliceerd vóór algemeen aanvaard klinisch gebruik van PPI, onthulde significante klinische en endoscopische verbetering met HBE bij patiënten met GORZ en graad C-D oesofagitis, in vergelijking met controles. Een klinische studie in meerdere centra vond daarentegen geen verschil in symptoomscore of antacidumgebruik tussen groepen toegewezen aan HBE en controlegroep. Alle geciteerde studies hebben methodologische beperkingen en heterogeniteit in uitkomstbeoordelingen, wat het uitvoeren van een meta-analyse met deze gegevens bemoeilijkt. Er zijn geen gepubliceerde studies gevonden die de impact van HBE op de levenskwaliteit of de arbeidsproductiviteit evalueerden.

STEEKPROEFGROOTTE BEREKENING

De steekproefomvang werd geschat op basis van de hypothese dat HBE een verschil van ten minste 10% zou opleveren in RDQ- en SF-36-scores. Effectgrootte (Cohen d) werd berekend als 0,49, rekening houdend met een RDQ-gemiddelde en standaarddeviatie van 3,3 ± 1,0 die eerder werden gevonden in de Spaanse populatie met symptomatische GORZ. Er werd ook rekening gehouden met een SF-36-gemiddelde en een standaarddeviatie van 56,9 ± 20,3 gerapporteerd onder de Italiaanse bevolking in medische therapie met PPI. De minimaal belangrijke verschilselectie werd gekozen op basis van de aanname dat elk verschil kleiner dan 10% geen klinische relevantie zou hebben. Op basis van deze gegevens zouden 14 patiënten per groep een vermogen van meer dan 80% opleveren voor de detectie van een minimaal belangrijk verschil zo groot als of groter dan 0,6 punten in de RDQ-vragenlijst (bereik: 1 tot 6) en 10 punten in SF- 36 vragenlijst (bereik: 0 tot 100), bij gebruik van een gepaarde t-toets. Voor een aanvullende analyse van deze studie, met behulp van een McNemar-test, werd de effectgrootte herberekend op basis van gepubliceerde klinische onderzoeksgegevens uit het pre-omeprazol-tijdperk, volgens welke 58,8% en 28,6% van de patiënten die placebo kregen, verbeterde gastro-oesofageale reflux symptomen met respectievelijk zonder 20 cm HBE. Op basis van deze gegevens en met behoud van een statistisch onderscheidingsvermogen van 80%, werd de vereiste steekproefomvang aangepast tot een totaal van 34 patiënten. G*Power 3.1.9.2-software (Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Duitsland). Ten slotte werd de geschatte steekproefomvang verhoogd met 20% om te voorkomen dat eventueel verlies van follow-up de studiekracht zou kunnen aantasten. Daarom was de uiteindelijke steekproefomvang 42 patiënten, 21 patiënten per groep.

ONTWERP EN SNIJWERK VAN HOUTEN PRISMA'S

Bij Aserrío San Ignacio Ltda zijn 84 prisma's van verdord dennenhout met afmetingen 20x18x18 cm gesneden uit 9 blokken van 300x20x20 cm. productievestiging, gevestigd in Soacha, Cundinamarca. Aangezien het een industrieel proces is van zagen met kettingzagen en schaven van hout, is er een kwaliteitscontrole uitgevoerd bestaande uit verificatie van de stabiliteit van het prisma liggend op de vloer, en zal ook de gemiddelde hoogte in millimeters van elk prisma worden gemeten en geregistreerd. Instabiele producten of producten met een atypische gemiddelde hoogte, gedefinieerd als een hoogte die ofwel de percentiel 75 + 1,5 keer de interkwartielafstand overschrijdt, of minder dan de percentiel 25 - 1,5 keer de interkwartielafstand, worden weggegooid en niet gebruikt tijdens het onderzoek. Na uitsluiting van defecte prisma's werden 42 groepen houten prismaparen volgens gemiddelde hoogte in millimeters gevormd en kreeg elke groep een willekeurig cijfer dat door de computer werd gegenereerd. Daarna werd elk willekeurig cijfer van prismagroepen opeenvolgend toegewezen aan een opeenvolgend HBE-toegewezen patiëntnummer, op een zodanige manier dat elk opeenvolgend patiëntnummer (onder die toegewezen aan HBE) willekeurig wordt gekoppeld aan een vooraf ingestelde bekende prismahoogte. Deze aanvullende randomisatieprocedure waarbij prisma's worden gebruikt op basis van hun gemiddelde hoogte, is gepland omdat het onmogelijk is om te garanderen dat de prismahoogte identiek zal zijn met een nauwkeurigheid van ± 1 mm, rekening houdend met het feit dat producten worden gesneden met een kettingzaag en als onderdeel worden geschaafd. van een industrieel proces. Na kwaliteitscontrole bleek de gemiddelde prismahoogte een niet-normaal verdeelde variabele te zijn (W:0,908; criticus W: 0,979; p: 0,000000), en na toepassing van vooraf bepaalde uitsluitingsregels voor atypische gegevens, 2 paar houten prisma's werden weggegooid.

RANDOMISERING

Met de statistische software STATA SE 13.0 voor Windows zal een lijst met willekeurige binominale getallen (nullen en enen) worden gegenereerd en de lijst zal worden gebruikt voor de toewijzing van 42 patiënten aan een interventie- en controlegroep in een verhouding van 1:1. Elk van de 42 paren houten prisma's wordt gemarkeerd met een opeenvolgend nummer afkomstig van een HBE-toegewezen patiënt en de prisma's worden opgeslagen zodat het gemarkeerde nummer buiten het bereik blijft van het zicht van de onderzoeker die verantwoordelijk is voor het rekruteren van patiënten.

Patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, geen uitsluitingscriteria hebben en die schriftelijke geïnformeerde toestemming geven, krijgen tijdens hun polikliniekbezoek een volgnummer toegewezen in volgorde van opname in het onderzoek. Deze deelnemers worden gerandomiseerd naar een HBE- of een controlegroep op het moment dat een lid van het onderzoeksteam onder de opgeslagen prisma's het bestaan ​​van een prismapaar verifieert dat is gemarkeerd met hetzelfde nummer als het volgnummer dat aan de patiënt is toegewezen. Als dit paar wel bestaat, dan neemt de patiënt dat paar houten prisma's mee naar huis en gebruikt ze tijdens de eerste periode van de proef volgens de op dat moment te geven mondelinge en schriftelijke instructies. Integendeel, als een paar houten prisma's gemarkeerd met hetzelfde opeenvolgende nummer als de patiënt niet bestaat, dan zal het duidelijk zijn dat de studiedeelnemer is toegewezen aan de controlegroep tijdens de eerste periode van de proef. Het lid van het onderzoeksteam dat de opslagplaats van houten prisma's verifieert, zal niet verantwoordelijk zijn voor het bevestigen van in- en uitsluitingscriteria en zal geen opeenvolgende nummers toewijzen aan patiënten tijdens poliklinische bezoeken.

VERBORGEN TOEWIJZING

De onderzoeker die verantwoordelijk is voor het bevestigen van in- en uitsluitingscriteria, het invullen van het basisformulier voor gegevens en het verstrekken van het formulier voor geïnformeerde toestemming aan de patiënt, zal niet op de hoogte zijn van de toewijzingsvolgorde totdat deze 3 documenten op de deelnemer zijn toegepast en een opeenvolgend nummer is ingevoerd. gegenereerd volgens hun volgorde van opname in het onderzoek. Daarna zal een lid van het onderzoeksteam in het prismamagazijn het bestaan ​​van een prismapaar verifiëren dat is gemarkeerd met hetzelfde nummer als het opeenvolgende nummer dat aan de patiënt is toegewezen, en alleen in dat punt zal de toewijzingsstatus van de deelnemer bekend zijn.

OVERSLAG

Na toewijzing ontvangen patiënten in de interventiegroep een paar genummerde houten prisma's met afmetingen 20x18x18 cm samen met schriftelijke instructies over het juiste gebruik van de interventie. De patiënt moet gedurende 6 weken met HBE slapen en aan het einde van deze eerste periode worden zowel de RDQ- als de SF-36-vragenlijst opnieuw toegepast terwijl de deelnemer nog met HBE slaapt. Daarna volgt een wash-outperiode van 2 weken waarin de deelnemer die met HBE slaapt, stopt met het gebruik ervan en het paar houten prisma's teruggeeft aan de onderzoekers. Nadat de wash-outperiode is geëindigd en zowel de RDQ- als de SF-36-vragenlijst opnieuw zijn toegepast, krijgen patiënten die tijdens de eerste periode van het onderzoek zijn toegewezen aan de controlegroep een willekeurig paar prisma's en krijgen ze de instructie om de prisma's te gebruiken om te slapen met HBE gedurende een tweede periode van 6 weken. Ondertussen zullen deelnemers die aanvankelijk waren toegewezen aan de HBE-groep als controlegroep worden gevolgd in deze tweede periode van het onderzoek.

OPVOLGEN

Na toewijzing van de deelnemers vindt telefonische follow-up plaats tijdens beide periodes van de studie met een frequentie die afhankelijk is van de interventiegroep van de patiënt in die periode. Deelnemers aan de HBE-groep worden 2 weken wekelijks gebeld en daarna een maand lang tweewekelijks, totdat elke periode van 6 weken is afgelopen. Patiënten in de controlegroep daarentegen worden tijdens elke periode om de drie weken gebeld. Om zowel HBE-naleving als correct gebruik van houten prisma's te verifiëren, wordt elke deelnemer gevraagd om tijdens het vervolgtelefoongesprek een foto van de bedhoofdpoten op te sturen. De foto wordt door de onderzoeker ontvangen via e-mail of smartphone en wordt gecodeerd en opgeslagen op een harde schijf. Aan het einde van de eerste periode worden RDQ- en SF-36-vragenlijsten toegepast en bewaren de onderzoekers de geretourneerde prisma's tijdens de uitwasperiode. Wanneer de wash-outperiode voorbij is, zullen de RDQ- en SF-36-vragenlijsten opnieuw worden ingevuld om er zeker van te zijn dat er geen verslepingseffect is in de groep die aanvankelijk was toegewezen aan HBE. Ten slotte zullen in week 14 vragenlijsten voor RDQ, SF-36 en patiëntvoorkeuren worden afgenomen om de evaluaties van de eindresultaten van het onderzoek te voltooien.

STATISTISCH ANALYSE PLAN

Kwantitatieve en kwalitatieve variabelen die zijn verzameld met de vragenlijsten Basic Data Format, RDQ, SF-36 en Patient Preference zullen worden ingevoerd in een Microsoft Excel 2007-database. Interventiegroepen worden gemaskeerd met een alfabetische code die wordt verstrekt door een onafhankelijke medewerker die niet betrokken is bij data-analyse of het schrijven van rapporten. Voor statistische verwerking wordt de database geïmporteerd in STATA SE 13.0 voor Windows en worden beschrijvende statistieken gegenereerd voor elke variabele. Statistisch significante verschillen zullen worden opgezocht voor categorische gegevens met behulp van de Chi-kwadraattoets en normaliteit zal worden getest voor numerieke continue variabelen met behulp van de Shapiro-Wilk-toets. Voor normaal verdeelde continue variabelen wordt gezocht naar statistisch significante verschillen met behulp van de ongepaarde Student's t-toets. Als alternatief wordt voor niet normaal verdeelde variabelen een door Wilcoxon ondertekende rangschikkingstoets toegepast. Voor complementaire verwerking van primaire uitkomstmaat en secundaire uitkomstmaat kwaliteit van leven wordt het scoreverschil tussen perioden omgezet in een binominale variabele en wordt een McNemar-test toegepast. Verschillen met eenstaart p