Håndtering af koagulopati hos cirrosepatienter, der gennemgår invasive procedurer

Baggrund

For nylig har der været en ændring af konceptet med hensyn til den hæmostatiske profil af patienter med leversygdom fra "auto-anti-koagulation" til "rebalanceret hæmostase". Leveren syntetiserer de fleste af koagulationssystemets faktorer og hæmmere samt trombopoietin. Leversygdom påvirker således den hæmostatiske profil både gennem en effekt på faktor/hæmmer niveauer og gennem en effekt på blodpladeantal og funktion. Den "genbalancerede hæmostase" af leversygdom skyldes nedsatte niveauer af de fleste proteiner involveret i koagulation; promotorer og inhibitorer. To proteiner, som er forhøjet i denne tilstand, er faktor VIII og von Willebrand faktor. Forhøjede niveauer af sidstnævnte kompenserer til en vis grad for trombocytopeni og blodpladefunktionsdefekter. Denne "rebalancerede" tilstand afspejles ikke godt af konventionelle koagulationstests (CCT), som er ufølsomme over for den antikoagulerende komponent af hæmostase. Faktisk har det vist sig, at trombindannelse hos cirrosepatienter er normal. I betragtning af denne konceptuelle ændring sammen med de velkendte negative virkninger af blodproduktadministration søger efterforskerne at revurdere den kliniske behandling af cirrosepatienter, der gennemgår invasive procedurer.

Tromboelastografi (TEG) giver en grafisk repræsentation af koageldannelse og lysis. Sammenlignet med CCT'er afspejler TEG bedre interaktionen mellem plasma, blodceller og PLT'er og ligner bedre in vivo-tilstanden. Viskoelastiske tests har været brugt i mange år til koagulationsovervågning og vejledning i hæmostatisk terapi under levertransplantation. Deres anvendelse hos indlagte patienter med leversygdom har været meget mere begrænset.

Forskellige retningslinjer behandler spørgsmålet om koagulationstestabnormiteter hos cirrosepatienter forud for forskellige specifikke invasive procedurer. Ifølge European Association for the Study of the Liver-retningslinjer for klinisk praksis er hæmoragiske komplikationer efter store volumen paracentese (LVP) sjældne, og der er ingen data, der understøtter præ-procedure brug af frisk frossen plasma (FFP) eller PLT'er. Forfatterne bemærker, at disse produkter ofte gives i tilfælde af svær koagulopati og/eller trombocytopeni, og at der stadig bør udvises forsigtighed hos patienter med svær koagulopati, og LVP undgås i nærværelse af dissemineret intravaskulær koagulation. The American Association for the Study of Liver Diseases praksis retningslinjer angiver, at fordi blødning er ualmindelig, anbefales rutinemæssig administration af FFP eller PLT'er før paracentese ikke.

Der findes meget få randomiserede, dobbeltblindede kontrollerede kliniske forsøg vedrørende behandling af koagulationsproblemer hos patienter med leversygdom. Nogle retningslinjer bemærker, at INR ikke bør bruges alene til at vurdere blødningsrisiko, at et PLT-tal større end 50-60x10^9/L bør opnås før højrisikoprocedurer, og at TEG kan være nyttigt til at målrette transfusionspraksis. Med hensyn til esophageal varices understøtter få data forestillingen om, at koagulopati er direkte relateret til blødningsrisiko, og på trods af eksistensen af ​​forskellige specifikke retningslinjer for håndtering af esophageal varices, mangler specifikke anbefalinger om koagulationsparametre for profylaktisk esophageal variceal band ligering (EVBL). Når profylaktisk EVBL anses for usikker på grund af en koagulationsforstyrrelse, anbefaler de at undgå det. Selvom det er usikkert, hvad det optimale trombocyttal bør være i denne situation, anbefaler de niveauer, der overstiger 56x10^9/L og muligvis et fibrinogenniveau over 100-150 mg/dL. De bemærker, at FFP-transfusion er problematisk på grund af den store mængde, der er nødvendig for at "korrigere" INR.

Konsensusretningslinjer for peri-procedureel håndtering af koagulationsstatus og hæmostaserisiko ved perkutane billedstyrede indgreb konkluderer, at central venekateterisering (CVC) kan udføres sikkert af erfarne læger i nærværelse af unormale koagulationsparametre. Ifølge en leder i Chest indebærer indsættelse af CVC, selv under ultralydsvejledning, en betydelig risiko for mekaniske komplikationer, hvoraf nogle kan være livstruende. Redaktionen fastslår, at reversering af svær trombocytopeni eller faktormangel kan mindske risikoen for blødning hos patienter med svære koagulopatier, og at ifølge de offentliggjorte data favoriserer risiko-til-benefit-forholdet reversering af svære koagulopatier (f.eks. PLT'er 50x10^9) /L og/eller INR 1,5 og/eller PTT 50 s). Det skal bemærkes, at de to førnævnte artikler refererer til koagulopatier som helhed og ikke specifikt koagulopatien af ​​leversygdomme. En anden undersøgelse vurderede sikkerheden ved CVC-indsættelse under ultralydsvejledning og forekomsten af ​​komplikationer hos patienter med leversygdomskoagulopati. Den konkluderede, at forekomsten af ​​større vaskulære og ikke-vaskulære komplikationer var lav, selv i fravær af profylaktisk korrektion af koagulopati, og at forekomsten af ​​mindre vaskulære komplikationer var højere, men acceptabel og let håndterbar.

En anden undersøgelse fastslår, at koagulopati hos cirrosepatienter, der gennemgår operation, er en stor bekymring for kirurger. Ikke desto mindre bør trombocytopeni, der ikke er alvorlig, ikke automatisk betragtes som et indeks for øget blødningsrisiko. De anfører, at sammenlignet med CCT'er giver TEG en bedre vurdering af graden af ​​koagulopati og tilbyder information, der kan hjælpe med at håndtere disse patienter. Derudover bør præoperativ administration af FFP for at korrigere INR undgås på grund af ineffektivitet og tilhørende komplikationer.

Der er også generelle retningslinjer for cirrosepatienter, der skal gennemgå invasive procedurer, og blandt dem retningslinjer vedrørende hæmostatisk behandling i denne patientpopulation. Disse gælder for tre kliniske faser:

1. Præ-procedure fase - ingen profylaktisk korrektion af hæmostase bør anvendes, infektioner bør behandles og nyrestatus optimeres.
2. Intra-procedural fase - aktiv blødning behandles ved hjælp af transfusion eller antifibrinolytika, et lavt centralt venetryk (CVP) skal opretholdes, og normal kropstemperatur, calcium og pH skal opretholdes.
3. Post-procedural fase - CVP bør genoprettes til normal, og trombotiske eller blødende komplikationer bør søges og behandles.

University of Texas Southwestern Medical Center i Dallas har for nylig udviklet multidisciplinære retningslinjer for periprocedural transfusion af blodkomponenter hos cirrosepatienter, der gennemgår gastrointestinale procedurer. Til procedurer med mild til moderat risiko anbefaler de ikke at transfusionere PLT'er med tal >30x10^9/L. Hvad angår højrisikoprocedurer, angiver de, at PLT'er kan være påkrævet under proceduren med et antal <30x10^9/L. De anbefaler kun transfusion af FFP, når INR er ≥2,6. Navnlig et randomiseret kontrolleret forsøg udført af De Pietry et al. evalueret brug af TEG-vejledt blodprodukt før invasive procedurer ved cirrose med svær koagulopati. Den konkluderede, at hos patienter med en signifikant koagulopati før proceduren førte en TEG-styret infusionsstrategi til en signifikant lavere brug af blodprodukter sammenlignet med CCT, uden en stigning i blødningskomplikationer.

Endelig omhandler flere publikationer koagulopatibehandling ved levertransplantation. Disse publikationer viser, at den anvendte metode til koagulationsovervågning påvirker transfusionspraksis, og at viskoelastiske test kan reducere det samlede transfusionsbehov.

Det ser således ud til, at CCT'ers evne til at forudsige blødende diatese hos cirrosepatienter er formindsket, hvorimod TEG kan være et mere præcist værktøj. Det er vigtigt at huske på de negative konsekvenser af den liberale brug af blodprodukter. Det ser ud til, at den nuværende litteratur, selvom den er modstridende, hælder mod en mere restriktiv tilgang til profylaktisk korrektion af koagulopati ved udførelse af invasive procedurer hos cirrosepatienter. Baseret på litteraturen og på klinisk erfaring har efterforskerne mistanke om, at almindelig praksis er mere liberal, og at profylaktisk korrektion af abnormiteter i koagulationslaboratorieprøver i praksis er mere almindelig, end den burde være baseret på offentliggjorte retningslinjer.

Mål

• Bekræft, om brugen af ​​blodprodukter før invasive procedurer hos cirrhotiske koagulopatiske patienter kan reduceres ved hjælp af TEG til at evaluere koagulopati i stedet for CCT'er.
• Evaluer antallet af komplikationer på grund af brug af blodprodukter hos disse patienter.
• Tjek sammenhængen mellem CCT-resultater og TEG hos disse patienter.

Metoder og materialer

Studere design

Dette vil være en prospektiv undersøgelse før/efter TEG-protokolimplementering. Det vil omfatte to potentielle undersøgelser med et forhold på 1:1. En fuldstændig og grundig sygehistorie vil blive indhentet. Medicinske tilstande, tidligere operationer, medicin i øjeblikket i brug og laboratorietestresultater (inklusive TEG) vil blive noteret. Derudover vil den type procedure, patienten gennemgår, blive registreret sammen med blødningskomplikationer, blodprodukttransfusionsjournal, transfusionsrelaterede bivirkninger og komplikationer, enhver anden komplikation, der kan tilskrives proceduren eller til dens undgåelse, samlet hospitalsophold fra tidspunktet for proceduren indtil hospitalsudgivelse og 90 dages overlevelse efter proceduren.

Emner vil blive tilmeldt fortløbende i overensstemmelse med udvælgelseskriterierne i de to undersøgelser:

1. Undersøgelse 1 - vil blive udført ved baseline. Ledelsen vil være baseret på CCT'er i henhold til almindelig praksis.
2. Undersøgelse 2 - ledelsen vil være baseret på TEG-resultatet. I henhold til den nye TEG-protokol vil forsøgspersoner med en reaktionstid (r)>12 minutter modtage FFP, og patienter med en maksimal amplitude (MA) <36 mm vil modtage PLT'er.

Alle emner vil blive styret i overensstemmelse med standarden for pleje.

Regulatoriske krav

Denne undersøgelsesprotokol overholder Helsinki-erklæringen og vil blive udført i overensstemmelse med regler og retningslinjer for god klinisk praksis (GCP).

Informeret samtykke

Informeret samtykke vil kun blive indhentet fra forsøgspersonerne af et autoriseret forskningsteammedlem. Forsøgspersonen vil få tilstrækkelig tid til at nå frem til en rationel, informeret beslutning om deltagelse i undersøgelsen.

Emnet fortrolighed

Adgang til data vil kun blive givet til autoriserede undersøgelsesmedlemmer. Case Report Form (CRF) vil indeholde patientens identifikationsnummer. Eventuelle emners personlige oplysninger vil blive fjernet fra CRF efter udfyldelse af formularen og dens integration til databasen.

Prøvestørrelse

Undersøgelsen vil omfatte i alt 120 forsøgspersoner, 60 i hver gruppe, for at kompensere for frafald. Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af WINPEPI-programmet. Version 11.24.

Statistisk analyse

efterforskerne har til hensigt at vurdere indflydelsen af ​​brugen af ​​en TEG-relateret protokol på brugen af ​​blodprodukter hos cirrosepatienter. De vil undersøge forholdet mellem hver af de faktorer, der forudsiger brug af blodprodukt og demografiske data, til brug af blodprodukt. Kvantitative data med normalfordeling vil blive evalueret ved hjælp af t-test for uafhængige prøver. I tilfælde af at antagelserne for parametriske test ikke holder stik, vil kvantitative data blive evalueret ved hjælp af en a-parametrisk Mann-Whitney test. Kontinuerlige data vil blive præsenteret som gennemsnit±SD. Dikotome data vil blive evalueret ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Fisher Exact test vil blive brugt, når mere end 20 % af de forventede observationer var mindre end 5, eller enhver forventet observation var mindre end 2. Kategoriske data vil blive præsenteret som et antal tilfælde og procent. Multivariat logistisk regressionsanalyse vil blive brugt til det primære resultat og eksponering (blodproduktanvendelsesprævalens og forudsigelige og demografiske faktorer) for at bestemme uafhængige risikofaktorer. Dataene inkluderet i den multivariate logistiske regressionsmodel vil være signifikante demografiske data og data, der er fundet at have en Pv<0,1 i den univariate analyse. En Pv på 0,05 vil blive betragtet som signifikant.