Manejo de la coagulopatía en pacientes cirróticos sometidos a procedimientos invasivos

Fondo

Recientemente se ha producido un cambio de concepto respecto al perfil hemostático de los pacientes con enfermedad hepática desde la “auto-anticoagulación” a la “hemostasia reequilibrada”. El hígado sintetiza la mayoría de los factores e inhibidores del sistema de coagulación, así como la trombopoyetina. Por tanto, la enfermedad hepática influye en el perfil hemostático tanto a través de un efecto sobre los niveles de factor/inhibidor como a través de un efecto sobre el número y la función de las plaquetas. La "hemostasia reequilibrada" de la enfermedad hepática resulta de niveles reducidos de la mayoría de las proteínas involucradas en la coagulación; promotores e inhibidores. Dos proteínas que están elevadas en este estado son el factor VIII y el factor de von Willebrand. Los niveles elevados de este último compensan hasta cierto punto la trombocitopenia y los defectos de la función plaquetaria. Este estado de "reequilibrio" no se refleja bien en las pruebas de coagulación convencionales (CCT), que son insensibles al componente anticoagulante de la hemostasia. De hecho, se ha demostrado que la generación de trombina en pacientes cirróticos es normal. Considerando este cambio conceptual junto con los conocidos efectos adversos de la administración de hemoderivados, los investigadores buscan reevaluar el manejo clínico de los pacientes cirróticos sometidos a procedimientos invasivos.

La tromboelastografía (TEG) proporciona una representación gráfica de la formación y lisis del coágulo. En comparación con las CCT, la TEG refleja mejor la interacción del plasma, las células sanguíneas y las PLT y se parece más al estado in vivo. Las pruebas viscoelásticas se han utilizado durante muchos años para el control de la coagulación y la orientación de la terapia hemostática durante el trasplante de hígado. Su uso en pacientes hospitalizados con enfermedad hepática ha sido mucho más limitado.

Diferentes guías abordan el problema de las anomalías en las pruebas de coagulación en pacientes cirróticos antes de varios procedimientos invasivos específicos. De acuerdo con las guías de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado, en la cirrosis, las complicaciones hemorrágicas después de una paracentesis de gran volumen (LVP) son poco frecuentes y no hay datos que respalden el uso previo al procedimiento de plasma fresco congelado (FFP) o PLT. Los autores señalan que a menudo estos productos se administran en caso de coagulopatía grave y/o trombocitopenia, y que aún se debe tener precaución en pacientes con coagulopatía grave, y se debe evitar la LVP en presencia de coagulación intravascular diseminada. Las pautas de práctica de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado establecen que debido a que el sangrado es poco común, no se recomienda la administración rutinaria de FFP o PLT antes de la paracentesis.

Existen muy pocos ensayos clínicos controlados aleatorios, doble ciego, sobre el manejo de problemas de coagulación en pacientes con enfermedad hepática. Algunas pautas señalan que el INR no debe usarse solo para evaluar el riesgo de hemorragia, que debe lograrse un recuento de PLT superior a 50-60x10^9/L antes de los procedimientos de alto riesgo y que la TEG puede ser útil para orientar la práctica de transfusiones. Con respecto a las várices esofágicas, pocos datos respaldan la noción de que la coagulopatía está directamente relacionada con el riesgo de sangrado y, a pesar de la existencia de varias pautas específicas sobre el manejo de las várices esofágicas, faltan recomendaciones específicas sobre los parámetros de coagulación para la ligadura profiláctica con banda de várices esofágicas (EVBL). Cuando la EVBL profiláctica se considera insegura debido a un trastorno de la coagulación, recomiendan evitarla. Aunque no está claro cuál debería ser el recuento óptimo de plaquetas en esta situación, recomiendan niveles superiores a 56x10^9/L y posiblemente un nivel de fibrinógeno superior a 100-150 mg/dL. Señalan que la transfusión de FFP es problemática debido al gran volumen necesario para "corregir" el INR.

Las pautas de consenso para el manejo periprocedimiento del estado de la coagulación y el riesgo de hemostasia en las intervenciones guiadas por imágenes percutáneas concluyen que el cateterismo venoso central (CVC) puede ser realizado de manera segura por médicos experimentados en presencia de parámetros de coagulación anormales. Según un editorial de Chest, la inserción de un CVC, incluso bajo control ecográfico, conlleva un riesgo significativo de complicaciones mecánicas, algunas de las cuales podrían poner en peligro la vida. El editorial establece que la reversión de la trombocitopenia grave o las deficiencias de factores pueden disminuir el riesgo de hemorragia en pacientes con coagulopatías graves y que, según los datos publicados, la relación riesgo-beneficio favorece la reversión de las coagulopatías graves (p. ej., PLT 50x10^9 /L y/o INR 1.5, y/o PTT 50 s). Es de destacar que los dos artículos mencionados se refieren a las coagulopatías en su conjunto y no específicamente a la coagulopatía de la enfermedad hepática. Otro estudio evaluó la seguridad de la inserción de CVC bajo control ecográfico y la incidencia de complicaciones en pacientes con coagulopatía hepática. Concluyó que la incidencia de complicaciones vasculares y no vasculares mayores fue baja incluso en ausencia de corrección profiláctica de la coagulopatía y que la incidencia de complicaciones vasculares menores fue mayor pero aceptable y fácilmente manejable.

Un estudio diferente afirma que la coagulopatía en pacientes cirróticos sometidos a cirugía es una gran preocupación para los cirujanos. No obstante, la trombocitopenia que no es grave no debe considerarse automáticamente un índice de aumento del riesgo de hemorragia. Afirman que, en comparación con los CCT, la TEG proporciona una mejor evaluación del grado de coagulopatía y ofrece información que puede ayudar en el manejo de estos pacientes. Además, debe evitarse la administración preoperatoria de FFP para corregir el INR debido a la ineficacia y las complicaciones asociadas.

También existen guías generales para pacientes cirróticos a punto de someterse a procedimientos invasivos, y entre ellas guías sobre el manejo hemostático en esta población de pacientes. Estos se aplican a tres fases clínicas:

1. Fase previa al procedimiento: no se debe aplicar una corrección profiláctica de la hemostasia, se deben tratar las infecciones y optimizar el estado renal.
2. Fase intraprocedimiento: el sangrado activo se trata mediante transfusión o antifibrinolíticos, se debe mantener una presión venosa central (PVC) baja y una temperatura corporal, calcio y pH normales.
3. Fase posterior al procedimiento: se debe restaurar la PVC a la normalidad y se deben buscar y tratar las complicaciones trombóticas o hemorrágicas.

El Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas desarrolló recientemente pautas multidisciplinarias para la transfusión periprocedimiento de componentes sanguíneos en pacientes cirróticos que se someten a procedimientos gastrointestinales. Para procedimientos con riesgo leve a moderado recomiendan no transfundir PLT con recuentos >30x10^9/L. En cuanto a los procedimientos de alto riesgo, indican que se pueden requerir PLT durante el procedimiento con un recuento <30x10^9/L. Recomiendan la transfusión de FFP solo cuando el INR es ≥2,6. En particular, un ensayo controlado aleatorio realizado por De Pietry et al. evaluó el uso de hemoderivados guiados por TEG antes de procedimientos invasivos en cirrosis con coagulopatía grave. Concluyó que en pacientes con una coagulopatía significativa antes del procedimiento, una estrategia de infusión guiada por TEG condujo a un uso significativamente menor de hemoderivados en comparación con CCT, sin un aumento de las complicaciones hemorrágicas.

Finalmente, varias publicaciones abordan el manejo de la coagulopatía en el trasplante hepático. Estas publicaciones demuestran que el método de control de la coagulación utilizado afecta la práctica de transfusión y que las pruebas viscoelásticas pueden reducir los requisitos generales de transfusión.

Por lo tanto, parece que la capacidad de los CCT para predecir la diátesis hemorrágica en pacientes cirróticos está disminuida, mientras que la TEG podría ser una herramienta más precisa. Es importante tener en cuenta las implicaciones adversas del uso liberal de hemoderivados. Parece que la literatura actual, aunque contradictoria, se inclina hacia un enfoque más restrictivo para la corrección profiláctica de la coagulopatía cuando se realizan procedimientos invasivos en pacientes cirróticos. Con base en la literatura y en la experiencia clínica, los investigadores sospechan que la práctica común es más liberal y que en la práctica la corrección profiláctica de las anormalidades en las pruebas de laboratorio de coagulación es más común de lo que debería ser según las pautas publicadas.

Objetivos

• Afirmar si el uso de hemoderivados antes de los procedimientos invasivos en pacientes cirróticos coagulopáticos se puede reducir utilizando TEG para evaluar la coagulopatía en lugar de CCT.
• Evaluar la tasa de complicaciones por el uso de hemoderivados en estos pacientes.
• Compruebe la correlación entre los resultados de CCT y TEG en estos pacientes.

Métodos y materiales

Diseño del estudio

Este será un estudio prospectivo antes y después de la implementación del protocolo TEG. Incluirá dos encuestas prospectivas con una proporción de 1:1. Se obtendrá un historial médico completo y completo. Se anotarán las condiciones médicas, las cirugías pasadas, los medicamentos actualmente en uso y los resultados de las pruebas de laboratorio (incluido el TEG). Además, se registrará el tipo de procedimiento al que se somete al paciente, las complicaciones hemorrágicas, registro de transfusión de hemoderivados, efectos secundarios y complicaciones relacionadas con la transfusión, cualquier otra complicación atribuible al procedimiento o a su evitación, estancia hospitalaria total desde el tiempo del procedimiento hasta el alta hospitalaria y supervivencia de 90 días después del procedimiento.

Los sujetos serán matriculados consecutivamente, de acuerdo con los criterios de selección en las dos encuestas:

1. Encuesta 1: se realizará en la línea de base. La gestión se basará en TMC, según la práctica común.
2. Encuesta 2: la gestión se basará en el resultado del TEG. De acuerdo con el nuevo protocolo TEG, los sujetos con un tiempo de reacción (r)> 12 min recibirán FFP y los pacientes con una amplitud máxima (MA) <36 mm recibirán PLT.

Todos los sujetos serán manejados de acuerdo con el estándar de atención.

Los requisitos reglamentarios

Este protocolo de estudio cumple con la declaración de Helsinki y se llevará a cabo de acuerdo con las normas y directrices de buenas prácticas clínicas (BPC).

Consentimiento informado

Solo un miembro autorizado del equipo de investigación obtendrá el consentimiento informado de los sujetos. Se proporcionará al sujeto el tiempo suficiente para llegar a una decisión racional e informada con respecto a la participación en el estudio.

Confidencialidad del asunto

El acceso a los datos se otorgará únicamente a los miembros autorizados del estudio. El Formulario de informe de caso (CRF) contendrá el número de identificación del paciente. La información personal de cualquier sujeto se eliminará del CRF después de completar el formulario y su integración en la base de datos.

Tamaño de la muestra

El estudio incluirá un total de 120 sujetos, 60 en cada grupo, con el fin de compensar los abandonos. El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa WINPEPI. Versión 11.24.

Análisis estadístico

los investigadores pretenden evaluar la influencia del uso de un protocolo relacionado con TEG en el uso de hemoderivados en pacientes cirróticos. Examinarán la relación de cada uno de los factores que predicen el uso de hemoderivados y los datos demográficos con el uso de hemoderivados. Los datos cuantitativos con distribución normal se evaluarán mediante la prueba t para muestras independientes. En caso de que las suposiciones para las pruebas paramétricas no sean ciertas, los datos cuantitativos se evaluarán mediante una prueba de Mann-Whitney a-paramétrica. Los datos continuos se presentarán como promedio ± SD. Los datos dicotómicos se evaluarán mediante la prueba de chi-cuadrado. La prueba exacta de Fisher se utilizará cuando más del 20 % de las observaciones esperadas fueran menos de 5 o cualquier observación esperada fuera menos de 2. Los datos categóricos se presentarán como un número de casos y un porcentaje. Se utilizará un análisis de regresión logística multivariable para el resultado primario y la exposición (prevalencia del uso de hemoderivados y factores predictivos y demográficos) a fin de determinar los factores de riesgo independientes. Los datos incluidos en el modelo de regresión logística multivariable serán datos demográficos significativos y datos que tengan un Pv<0,1 en el análisis univariable. Se considerará significativo un Pv de 0,05.