Beheer van coagulopathie bij cirrotische patiënten die invasieve procedures ondergaan

Achtergrond

Onlangs is er een verandering van concept opgetreden met betrekking tot het hemostatische profiel van patiënten met een leveraandoening van "auto-anticoagulatie" naar "geherbalanceerde hemostase". De lever synthetiseert de meeste factoren en remmers van het stollingssysteem, evenals trombopoëtine. Leverziekte beïnvloedt dus het hemostatische profiel zowel door een effect op factor/inhibitor-niveaus als door een effect op het aantal en de functie van bloedplaatjes. De "geherbalanceerde hemostase" van leverziekte is het gevolg van verlaagde niveaus van de meeste eiwitten die betrokken zijn bij coagulatie; promotoren en remmers. Twee eiwitten die in deze toestand verhoogd zijn, zijn factor VIII en von Willebrand-factor. Verhoogde niveaus van laatstgenoemde compenseren tot op zekere hoogte de trombocytopenie en de functiestoornissen van de bloedplaatjes. Deze "geherbalanceerde" toestand wordt niet goed weerspiegeld door conventionele stollingstesten (CCT), die ongevoelig zijn voor de antistollingscomponent van hemostase. Het is zelfs aangetoond dat de vorming van trombine bij patiënten met cirrose normaal is. Gezien deze conceptuele verandering, samen met de bekende nadelige effecten van toediening van bloedproducten, proberen de onderzoekers de klinische behandeling van cirrotische patiënten die invasieve procedures ondergaan opnieuw te evalueren.

Tromboelastografie (TEG) biedt een grafische weergave van stolselvorming en lysis. In vergelijking met CCT's weerspiegelt TEG beter de interactie van plasma, bloedcellen en PLT's en lijkt het beter op de in-vivo-toestand. Visco-elastische tests worden al vele jaren gebruikt voor coagulatiebewaking en begeleiding van hemostatische therapie tijdens levertransplantatie. Het gebruik ervan bij gehospitaliseerde patiënten met een leveraandoening is veel beperkter.

Verschillende richtlijnen gaan in op afwijkingen in de bloedstollingstest bij patiënten met cirrose voorafgaand aan verschillende specifieke invasieve procedures. Volgens de klinische praktijkrichtlijnen van de European Association for the Study of the Liver komen bij cirrose hemorragische complicaties na grootschalige paracentese (LVP) niet vaak voor en zijn er geen gegevens die het pre-procedureel gebruik van vers ingevroren plasma (FFP) of PLT's ondersteunen. De auteurs merken op dat deze producten vaak worden gegeven in geval van ernstige coagulopathie en/of trombocytopenie, en dat voorzichtigheid geboden is bij patiënten met ernstige coagulopathie en dat LVP moet worden vermeden in aanwezigheid van gedissemineerde intravasculaire coagulatie. De praktijkrichtlijnen van de American Association for the Study of Liver Diseases stellen dat, omdat bloedingen ongebruikelijk zijn, routinematige toediening van FFP of PLT's voorafgaand aan paracentese niet wordt aanbevolen.

Er zijn zeer weinig gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde klinische onderzoeken met betrekking tot de behandeling van stollingsproblemen bij patiënten met een leveraandoening. Sommige richtlijnen merken op dat INR niet alleen mag worden gebruikt om het bloedingsrisico te beoordelen, dat een PLT-telling van meer dan 50-60x10 ^ 9 / L moet worden bereikt voorafgaand aan procedures met een hoog risico, en dat TEG nuttig kan zijn bij het richten op transfusiepraktijken. Met betrekking tot slokdarmvarices ondersteunen weinig gegevens het idee dat coagulopathie rechtstreeks verband houdt met het risico op bloedingen, en ondanks het bestaan ​​van verschillende specifieke richtlijnen voor de behandeling van slokdarmvarices, ontbreken specifieke aanbevelingen over stollingsparameters voor profylactische slokdarmvaricesbandligatie (EVBL). Wanneer profylactische EVBL als onveilig wordt beschouwd vanwege een stollingsstoornis, raden ze aan dit te vermijden. Hoewel het onzeker is wat het optimale aantal bloedplaatjes zou moeten zijn in deze situatie, bevelen ze niveaus aan van meer dan 56x10^9/L en mogelijk een fibrinogeengehalte van meer dan 100-150 mg/dL. Ze merken op dat FFP-transfusie problematisch is vanwege het grote volume dat nodig is om de INR te "corrigeren".

Consensusrichtlijnen voor peri-procedureel beheer van stollingsstatus en hemostaserisico bij percutane beeldgeleide interventies concluderen dat centraal veneuze katheterisatie (CVC) veilig kan worden uitgevoerd door ervaren artsen in de aanwezigheid van abnormale stollingsparameters. Volgens een redactioneel artikel in Chest brengt het inbrengen van CVC's, zelfs onder echografische begeleiding, een aanzienlijk risico op mechanische complicaties met zich mee, waarvan sommige levensbedreigend kunnen zijn. Het hoofdartikel stelt dat omkering van ernstige trombocytopenie of factordeficiënties het risico op bloedingen bij patiënten met ernstige coagulopathieën kan verminderen, en dat volgens de gepubliceerde gegevens de risico-batenverhouding de voorkeur geeft aan omkering van ernstige coagulopathieën (bijv. PLT's 50x10^9 /L en/of INR 1,5, en/of PTT 50 s). Het is van belang dat de twee bovengenoemde artikelen verwijzen naar coagulopathieën als geheel en niet specifiek naar de coagulopathie van leverziekte. Een andere studie beoordeelde de veiligheid van het inbrengen van CVC's onder echografische begeleiding en de incidentie van complicaties bij patiënten met leverziekte coagulopathie. Het concludeerde dat de incidentie van ernstige vasculaire en niet-vasculaire complicaties laag was, zelfs zonder profylactische correctie van coagulopathie, en dat de incidentie van kleine vasculaire complicaties hoger was, maar acceptabel en gemakkelijk te behandelen.

Een andere studie stelt dat coagulopathie bij patiënten met cirrose die een operatie ondergaan een grote zorg is voor chirurgen. Desalniettemin mag trombocytopenie die niet ernstig is, niet automatisch worden beschouwd als een index van verhoogd bloedingsrisico. Ze stellen dat TEG in vergelijking met CCT's een betere beoordeling van de mate van coagulopathie geeft en informatie biedt die kan helpen bij het behandelen van deze patiënten. Bovendien moet preoperatieve toediening van FFP om de INR te corrigeren worden vermeden vanwege ineffectiviteit en bijbehorende complicaties.

Er zijn ook algemene richtlijnen voor patiënten met cirrose die op het punt staan ​​invasieve procedures te ondergaan, waaronder richtlijnen met betrekking tot hemostatische behandeling bij deze patiëntenpopulatie. Deze zijn van toepassing op drie klinische fasen:

1. Preprocedurele fase - er mag geen profylactische correctie van hemostase worden toegepast, infecties moeten worden behandeld en de nierstatus moet worden geoptimaliseerd.
2. Intraprocedurele fase - actieve bloeding wordt behandeld met behulp van transfusie of antifibrinolytica, een lage centrale veneuze druk (CVP) moet worden gehandhaafd en normale lichaamstemperatuur, calcium en pH moeten worden gehandhaafd.
3. Postprocedurele fase - CVP moet worden hersteld tot normaal en trombotische of bloedingscomplicaties moeten worden gezocht en behandeld.

Het Southwestern Medical Center van de Universiteit van Texas in Dallas heeft onlangs multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld voor periprocedurele transfusie van bloedbestanddelen bij patiënten met cirrose die gastro-intestinale procedures ondergaan. Voor procedures met een licht tot matig risico raden ze aan geen PLT's te transfunderen met tellingen> 30x10 ^ 9 / L. Wat procedures met een hoog risico betreft, stellen ze dat tijdens de procedure PLT's nodig kunnen zijn met een telling <30x10 ^ 9 / L. Ze bevelen transfusie van FFP alleen aan als de INR ≥2,6 is. Met name een gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd door De Pietry et al. evalueerde het gebruik van TEG-geleide bloedproducten vóór invasieve procedures bij cirrose met ernstige coagulopathie. Het concludeerde dat bij patiënten met een significante coagulopathie vóór de procedure een TEG-geleide infusiestrategie leidde tot een significant lager gebruik van bloedproducten in vergelijking met CCT, zonder een toename van bloedingscomplicaties.

Ten slotte behandelen verschillende publicaties de behandeling van coagulopathie bij levertransplantatie. Deze publicaties tonen aan dat de gebruikte methode van stollingsbewaking effect heeft op de transfusiepraktijk en dat visco-elastische tests de algehele transfusiebehoefte kunnen verminderen.

Het lijkt er dus op dat het vermogen van CCT's om bloedingsdiathese bij cirrotische patiënten te voorspellen is verminderd, terwijl TEG een nauwkeuriger hulpmiddel zou kunnen zijn. Het is belangrijk om rekening te houden met de nadelige gevolgen van het liberale gebruik van bloedproducten. Het lijkt erop dat de huidige literatuur, hoewel tegenstrijdig, neigt naar een meer restrictieve benadering van profylactische correctie van coagulopathie bij het uitvoeren van invasieve procedures bij cirrotische patiënten. Op basis van de literatuur en klinische ervaring vermoeden de onderzoekers dat de gangbare praktijk liberaler is en dat in de praktijk profylactische correctie van stollingslaboratoriumafwijkingen vaker voorkomt dan op basis van gepubliceerde richtlijnen zou moeten.

Doelstellingen

• Stel vast of het gebruik van bloedproducten voorafgaand aan invasieve procedures bij cirrotische coagulopathische patiënten kan worden verminderd door TEG te gebruiken om coagulopathie te evalueren in plaats van CCT's.
• Evalueer het aantal complicaties als gevolg van het gebruik van bloedproducten bij deze patiënten.
• Controleer de correlatie tussen CCT-resultaten en TEG bij deze patiënten.

Methoden en materialen

Ontwerp ontwerpen

Dit zal een prospectieve pre/post TEG-protocolimplementatiestudie zijn. Het zal twee prospectieve enquêtes bevatten met een verhouding van 1:1. Er zal een volledige en grondige medische geschiedenis worden verkregen. Medische aandoeningen, operaties in het verleden, medicijnen die momenteel in gebruik zijn en laboratoriumtestresultaten (inclusief TEG) worden genoteerd. Bovendien zal het type procedure dat de patiënt ondergaat worden geregistreerd, samen met bloedingscomplicaties, transfusiegegevens van bloedproducten, transfusiegerelateerde bijwerkingen en complicaties, elke andere complicatie die kan worden toegeschreven aan de procedure of aan het vermijden ervan, totale ziekenhuisopname vanaf de tijd van de procedure tot ontslag uit het ziekenhuis en 90 dagen overleving na de procedure.

Onderwerpen worden achtereenvolgens ingeschreven, in overeenstemming met de selectiecriteria in de twee enquêtes:

1. Enquête 1 - zal worden uitgevoerd bij baseline. Het beheer zal gebaseerd zijn op CCT's, zoals gebruikelijk is.
2. Enquête 2 - beheer zal gebaseerd zijn op het TEG-resultaat. Volgens het nieuwe TEG-protocol krijgen proefpersonen met een reactietijd (r)>12 min FFP, en patiënten met een maximale amplitude (MA)<36 mm krijgen PLT's.

Alle onderwerpen zullen worden beheerd volgens de standaard van zorg.

Regelgevende vereisten

Dit onderzoeksprotocol voldoet aan de verklaring van Helsinki en zal worden uitgevoerd volgens de regels en richtlijnen van goede klinische praktijken (GCP).

Geïnformeerde toestemming

Geïnformeerde toestemming zal alleen worden verkregen van de proefpersonen door een geautoriseerd lid van het onderzoeksteam. De proefpersoon krijgt voldoende tijd om tot een rationele, geïnformeerde beslissing te komen over deelname aan het onderzoek.

Onderwerp vertrouwelijkheid

Toegang tot gegevens wordt alleen verleend aan geautoriseerde studieleden. Het Case Report Form (CRF) zal het identificatienummer van de patiënt bevatten. De persoonlijke gegevens van alle proefpersonen worden uit het CRF verwijderd nadat het formulier is ingevuld en in de database is geïntegreerd.

Steekproefgrootte

De studie omvat in totaal 120 proefpersonen, 60 in elke groep, om uitvallers te compenseren. De steekproefomvang werd berekend met behulp van het WINPEPI-programma. Versie 11.24.

Statistische analyse

de onderzoekers zijn van plan de invloed te beoordelen van het gebruik van een TEG-gerelateerd protocol op het gebruik van bloedproducten bij patiënten met cirrose. Ze zullen de relatie onderzoeken tussen elk van de factoren die het gebruik van bloedproducten voorspellen en demografische gegevens en het gebruik van bloedproducten. Kwantitatieve gegevens met normale verdeling zullen worden geëvalueerd met behulp van t-test voor onafhankelijke steekproeven. In het geval dat de aannames voor parametrische tests niet kloppen, zullen kwantitatieve gegevens worden geëvalueerd met behulp van een a-parametrische Mann-Whitney-test. Continue gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± SD. Dichotome gegevens worden geëvalueerd met behulp van de chikwadraattoets. De Fisher exact-test wordt gebruikt wanneer meer dan 20% van de verwachte waarnemingen minder dan 5 was of wanneer een verwachte waarneming minder dan 2 was. Categorische gegevens worden gepresenteerd als een aantal gevallen en procenten. Multivariate logistische regressieanalyse zal worden gebruikt voor de primaire uitkomst en blootstelling (gebruik van bloedproducten en voorspellende en demografische factoren) om onafhankelijke risicofactoren te bepalen. De gegevens die zijn opgenomen in het multivariate logistische regressiemodel zullen significante demografische gegevens zijn en gegevens waarvan is vastgesteld dat ze een Pv<0,1 hebben in de univariate analyse. Een Pv van 0,05 wordt als significant beschouwd.