침습적 시술을 받는 간경변증 환자의 응고병증 관리

배경

최근 간 질환 환자의 지혈 프로필에 대한 개념이 "자동 항응고"에서 "재균형 지혈"로 변경되었습니다. 간은 트롬보포이에틴뿐만 아니라 응고 시스템의 대부분의 인자와 억제제를 합성합니다. 따라서 간 질환은 인자/억제제 수준에 대한 영향과 혈소판 수 및 기능에 대한 영향을 통해 지혈 프로파일에 영향을 미칩니다. 간 질환의 "재균형화된 지혈"은 응고에 관여하는 대부분의 단백질 수치가 감소한 결과입니다. 프로모터 및 억제제. 이 상태에서 증가하는 두 가지 단백질은 인자 VIII와 폰 빌레브란트 인자입니다. 후자의 상승된 수준은 혈소판 감소증 및 혈소판 기능 결함을 어느 정도 보상합니다. 이 "재균형" 상태는 지혈의 항응고 성분에 둔감한 기존 응고 검사(CCT)에 잘 반영되지 않습니다. 실제로 간경변증 환자의 트롬빈 생성은 정상인 것으로 나타났습니다. 잘 알려진 혈액 제제 투여의 부작용과 함께 이러한 개념적 변화를 고려하여 연구자들은 침습적 시술을 받는 간경변증 환자의 임상적 관리를 재평가하고자 합니다.

Thromboelastography (TEG)는 응고 형성 및 용해의 그래픽 표현을 제공합니다. CCT와 비교하여 TEG는 혈장, 혈액 세포 및 PLT의 상호 작용을 더 잘 반영하고 생체 내 상태와 더 유사합니다. 점탄성 검사는 간 이식 동안 응고 모니터링 및 지혈 요법 안내를 위해 수년 동안 사용되어 왔습니다. 간 질환이 있는 입원 환자에서의 사용은 훨씬 더 제한적입니다.

다양한 특정 침습 절차 이전에 간경변증 환자의 응고 테스트 이상 문제를 다른 지침에서 다룹니다. 유럽 ​​간 연구 협회(European Association for the Study of the Liver) 임상 진료 가이드라인에 따르면, 간경변증에서 LVP(Larly Volume Paracentesis) 후 출혈성 합병증은 드물고 신선 동결 혈장(FFP) 또는 PLT의 시술 전 사용을 뒷받침하는 데이터가 없습니다. 저자는 중증 응고병증 및/또는 혈소판감소증의 경우 이러한 제품이 종종 제공되며 중증 응고병증이 있는 환자에서는 여전히 주의를 기울여야 하며 파종성 혈관내 응고가 있는 경우 LVP를 피해야 한다는 점에 주목합니다. 미국간질환연구협회(American Association for the Study of Liver Diseases) 실무 지침에서는 출혈이 흔하지 않기 때문에 복수천자 전에 FFP 또는 PLT를 일상적으로 투여하는 것은 권장하지 않는다고 명시하고 있습니다.

간 질환 환자의 응고 문제 관리에 관한 무작위 이중 맹검 대조 임상 시험은 거의 없습니다. 일부 가이드라인에서는 출혈 위험을 평가하기 위해 INR만 단독으로 사용해서는 안 되며, 고위험 시술 전에 PLT 수치가 50-60x10^9/L보다 커야 하며 TEG가 수혈 관행을 목표로 하는 데 도움이 될 수 있다고 지적합니다. 식도정맥류와 관련하여 응고병증이 출혈 위험과 직접적으로 관련되어 있다는 개념을 뒷받침하는 데이터는 거의 없으며, 식도정맥류 관리에 대한 다양한 구체적인 지침이 있음에도 불구하고 예방적 식도정맥류 밴드 결찰술(EVBL)을 위한 응고 매개변수에 대한 구체적인 권장 사항이 없습니다. 응고 장애로 인해 예방적 EVBL이 안전하지 않은 것으로 간주되면 피하는 것이 좋습니다. 이 상황에서 최적의 혈소판 수는 불확실하지만 56x10^9/L를 초과하는 수치와 100-150mg/dL 이상의 피브리노겐 수치를 권장합니다. 그들은 FFP 수혈이 INR을 "교정"하는 데 필요한 많은 양 때문에 문제가 된다고 지적합니다.

경피적 영상 유도 개입에서 응고 상태 및 지혈 위험의 시술 전후 관리에 대한 합의된 지침은 비정상적인 응고 매개변수가 있는 경우 숙련된 의사가 중심 정맥 카테터 삽입술(CVC)을 안전하게 수행할 수 있다고 결론지었습니다. Chest의 사설에 따르면 CVC 삽입은 초음파 유도 하에서도 심각한 기계적 합병증의 위험이 있으며 그 중 일부는 생명을 위협할 수 있습니다. 사설에서는 중증 혈소판 감소증 또는 인자 결핍증의 역전이 중증 응고병증 환자의 출혈 위험을 감소시킬 수 있으며, 발표된 데이터에 따르면 위험 대 이익 비율은 중증 응고병증의 역전을 선호한다고 명시합니다(예: PLT 50x10^9 /L 및/또는 INR 1.5 및/또는 PTT 50초). 앞서 언급한 두 기사는 응고병증을 전체적으로 언급하고 있으며 특히 간 질환의 응고병증을 언급하고 있지 않습니다. 또 다른 연구에서는 초음파 유도하에서 CVC 삽입의 안전성과 간질환 응고병증 환자의 합병증 발생률을 평가했습니다. 응고병증의 예방적 교정이 없는 경우에도 주요 혈관 및 비혈관 합병증의 발생률이 낮고 경미한 혈관 합병증의 발생률이 높지만 수용 가능하고 쉽게 관리할 수 있다고 결론지었습니다.

다른 연구에 따르면 수술을 받는 간경변증 환자의 응고병증은 외과 의사의 주요 관심사입니다. 그럼에도 불구하고 심각하지 않은 혈소판감소증이 자동적으로 출혈 위험 증가의 지표로 간주되어서는 안 됩니다. 그들은 CCT와 비교하여 TEG가 응고병증의 정도에 대한 더 나은 평가를 제공하고 이러한 환자를 관리하는 데 도움이 될 수 있는 정보를 제공한다고 말합니다. 또한 INR을 교정하기 위한 FFP의 수술 전 투여는 비효율 및 관련 합병증으로 인해 피해야 합니다.

또한 침습적 시술을 받을 예정인 간경변증 환자에 대한 일반 지침이 있으며, 그 중에는 이 환자 집단의 지혈 관리에 관한 지침도 있습니다. 이들은 세 가지 임상 단계에 적용됩니다.

1. 시술 전 단계 - 지혈의 예방적 교정을 적용해서는 안 되며, 감염을 치료하고 신장 상태를 최적화해야 합니다.
2. Intra-procedural phase - 활동성 출혈은 수혈 또는 항섬유소용해제를 사용하여 치료하고 낮은 중심정맥압(CVP)을 유지해야 하며 정상 체온, 칼슘 및 pH를 유지해야 합니다.
3. 시술 후 단계 - CVP는 정상으로 회복되어야 하며 혈전 또는 출혈 합병증을 찾아 치료해야 합니다.

댈러스에 있는 텍사스 대학교 사우스웨스턴 메디컬 센터는 최근 위장관 시술을 받는 간경변증 환자의 혈액 성분의 시술 전후 수혈을 위한 다학제적 가이드라인을 개발했습니다. 경증에서 중등도의 위험이 있는 시술의 경우 >30x10^9/L인 PLT를 수혈하지 않는 것이 좋습니다. 고위험 시술의 경우 시술 중 <30x10^9/L의 개수로 PLT가 필요할 수 있다고 명시되어 있습니다. INR이 2.6 이상인 경우에만 FFP 수혈을 권장합니다. 특히, De Pietry et al.에 의해 수행된 무작위 통제 시험. 심한 응고 병증이 있는 간경변증에서 침습적 절차 전에 TEG 유도 혈액 제품 사용을 평가했습니다. 시술 전에 상당한 응고병증이 있는 환자에서 TEG 유도 주입 전략은 출혈 합병증의 증가 없이 CCT에 비해 혈액 제품 사용을 현저히 낮추는 것으로 결론지었습니다.

마지막으로, 몇몇 간행물은 간 이식에서 응고병증 관리를 다루고 있습니다. 이 간행물은 응고 모니터링 방법이 수혈 관행에 영향을 미치고 점탄성 검사가 전체 수혈 요구 사항을 줄일 수 있음을 보여줍니다.

따라서 CCT가 간경변증 환자의 출혈 체질을 예측하는 능력이 감소하는 반면 TEG는 더 정확한 도구일 수 있습니다. 혈액 제제를 자유롭게 사용하는 것의 부정적인 영향을 염두에 두는 것이 중요합니다. 현재 문헌은 상충되지만 간경변증 환자에서 침습적 절차를 수행할 때 응고병증의 예방적 교정에 대해 보다 제한적인 접근 방식으로 기울고 있는 것으로 보입니다. 문헌과 임상 경험을 바탕으로 연구자들은 일반적인 관행이 더 자유롭고 실제로 응고 실험실 검사 이상에 대한 예방적 교정이 게시된 지침에 기반해야 하는 것보다 더 일반적이라고 의심합니다.

목표

• CCT 대신 응고병증을 평가하기 위해 TEG를 사용하여 간경변성 응고병증 환자의 침습적 시술 전에 혈액 제품 사용을 줄일 수 있는지 주장합니다.
• 이러한 환자에서 혈액 제품 사용으로 인한 합병증의 비율을 평가하십시오.
• 이 환자들에서 CCT 결과와 TEG 사이의 상관관계를 확인하십시오.

방법 및 재료

연구 설계

이것은 전향적 사전/사후 TEG 프로토콜 구현 연구가 될 것입니다. 여기에는 1:1 비율의 두 가지 전향적 설문조사가 포함됩니다. 완전하고 철저한 병력을 얻을 것입니다. 건강 상태, 과거 수술, 현재 사용 중인 약물 및 실험실 테스트 결과(TEG 포함)가 기록됩니다. 또한, 환자가 겪고 있는 시술의 유형, 출혈 합병증, 혈액제제 수혈 기록, 수혈 관련 부작용 및 합병증, 시술 또는 회피로 인한 기타 합병증, 총 입원 기간과 함께 기록됩니다. 시술 후 퇴원까지의 시술 시간 및 시술 후 90일 생존.

피험자는 두 설문 조사의 선택 기준에 따라 연속적으로 등록됩니다.

1. 설문 1 - 기준선에서 수행됩니다. 관리는 일반적인 관행에 따라 CCT를 기반으로 합니다.
2. 설문 2 - 관리는 TEG 결과를 기반으로 합니다. 새로운 TEG 프로토콜에 따르면 반응 시간(r)>12분인 피험자는 FFP를 받고 최대 진폭(MA)<36mm인 환자는 PLT를 받게 됩니다.

모든 과목은 치료 표준에 따라 관리됩니다.

규제 요건

이 연구 프로토콜은 헬싱키 선언을 준수하며 GCP(Good Clinical Practice)의 규칙 및 지침에 따라 수행됩니다.

동의

정보에 입각한 동의는 승인된 연구팀 구성원에 의해서만 피험자로부터 얻을 수 있습니다. 피험자는 연구 참여와 관련하여 합리적이고 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있는 충분한 시간을 제공받게 됩니다.

주제 기밀성

데이터에 대한 액세스 권한은 승인된 연구 구성원에게만 부여됩니다. 사례 보고서 양식(CRF)에는 환자 식별 번호가 포함됩니다. 모든 피험자의 개인 정보는 양식이 완성되고 데이터베이스에 통합된 후 CRF에서 제거됩니다.

표본의 크기

이 연구는 탈락자를 보상하기 위해 각 그룹에 60명씩 총 120명의 피험자를 포함할 것입니다. 샘플 크기는 WINPEPI 프로그램을 사용하여 계산되었습니다. 버전 11.24.

통계 분석

조사관은 간경변증 환자의 혈액 제품 사용에 대한 TEG 관련 프로토콜 사용의 영향을 평가하려고 합니다. 그들은 혈액 제제 사용을 예측하는 각 요인과 혈액 제제 사용에 대한 인구 통계 데이터의 관계를 조사합니다. 정규 분포를 갖는 양적 데이터는 독립적인 샘플에 대해 t-테스트를 ​​사용하여 평가됩니다. 파라메트릭 테스트에 대한 가정이 사실이 아닌 경우 정량적 데이터는 a-파라메트릭 Mann-Whitney 테스트를 사용하여 평가됩니다. 연속 데이터는 평균±SD로 표시됩니다. 이분형 데이터는 카이제곱 테스트를 사용하여 평가됩니다. 예상 관측치의 20% 이상이 5 미만이거나 예상 관측치가 2 미만인 경우 Fisher 정확 검정이 사용됩니다. 범주형 데이터는 사례 수와 백분율로 표시됩니다. 다변량 로지스틱 회귀 분석은 독립적인 위험 요인을 결정하기 위해 주요 결과 및 노출(혈액 제품 사용 유병률 및 예측 및 인구통계학적 요인)에 사용됩니다. 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함된 데이터는 유의미한 인구 통계학적 데이터이며 단변량 분석에서 Pv<0.1인 것으로 확인된 데이터입니다. 0.05의 Pv는 중요한 것으로 간주됩니다.