A koagulopátia kezelése invazív eljárásokon átesett cirrhoticus betegeknél

Háttér

A közelmúltban a májbetegségben szenvedő betegek hemosztatikus profiljával kapcsolatos koncepció megváltozott, az "auto-antikoagulációról" a "kiegyensúlyozott hemosztázisra". A máj szintetizálja a véralvadási rendszer legtöbb faktorát és inhibitorát, valamint a trombopoietint. Így a májbetegség befolyásolja a hemosztatikus profilt mind a faktor/inhibitor szintre gyakorolt ​​hatáson, mind a vérlemezkeszámra és -funkcióra gyakorolt ​​hatáson keresztül. A májbetegség "kiegyensúlyozott vérzéscsillapítása" a véralvadásban részt vevő legtöbb fehérje csökkent szintjének eredménye; promotorok és inhibitorok. Két fehérje, amely ebben az állapotban emelkedett, a VIII-as faktor és a von Willebrand faktor. Ez utóbbi emelkedett szintje bizonyos mértékig kompenzálja a thrombocytopeniát és a thrombocytafunkciós zavarokat. Ezt a „kiegyensúlyozott” állapotot nem tükrözik jól a hagyományos koagulációs tesztek (CCT), amelyek érzéketlenek a hemosztázis antikoaguláns összetevőjére. Valójában kimutatták, hogy a cirrhoticus betegek trombinképződése normális. Figyelembe véve ezt a koncepcionális változást, valamint a vérkészítmény beadásának jól ismert káros hatásait, a kutatók arra törekednek, hogy újraértékeljék az invazív beavatkozásokon átesett cirrhoticus betegek klinikai kezelését.

A thromboelasztográfia (TEG) grafikusan ábrázolja a vérrögképződést és -lízist. A CCT-kkel összehasonlítva a TEG jobban tükrözi a plazma, a vérsejtek és a PLT-k kölcsönhatását, és jobban hasonlít az in vivo állapotra. A viszkoelasztikus teszteket évek óta alkalmazzák a véralvadás monitorozására és a vérzéscsillapító terápia iránymutatására májtranszplantáció során. Használatuk májbetegségben szenvedő kórházi betegeknél sokkal korlátozottabb.

Különböző iránymutatások foglalkoznak a cirrózisos betegek véralvadási tesztjének eltéréseivel a különböző specifikus invazív eljárások előtt. A European Association for the Study of the Liver klinikai gyakorlati irányelvei szerint cirrhosisban a nagy volumenű paracentézis (LVP) utáni vérzéses szövődmények ritkán fordulnak elő, és nincsenek adatok a frissen fagyasztott plazma (FFP) vagy PLT-k eljárás előtti használatának alátámasztására. A szerzők megjegyzik, hogy ezeket a termékeket gyakran súlyos coagulopathia és/vagy thrombocytopenia esetén adják, és továbbra is óvatosan kell eljárni súlyos koagulopátiában szenvedő betegeknél, és kerülni kell az LVP-t disszeminált intravascularis koaguláció esetén. Az Amerikai Májbetegségek Tanulmányozó Szövetségének gyakorlati irányelvei kimondják, hogy mivel a vérzés nem gyakori, az FFP vagy PLT rutinszerű beadása a paracentézis előtt nem javasolt.

Nagyon kevés randomizált, kettős-vak ellenőrzött klinikai vizsgálat létezik a májbetegségben szenvedő betegek véralvadási problémáinak kezelésére. Egyes iránymutatások megjegyzik, hogy az INR-t nem szabad önmagában használni a vérzés kockázatának felmérésére, hogy 50-60x10^9/l-nél nagyobb PLT-számot kell elérni a magas kockázatú eljárások előtt, és hogy a TEG hasznos lehet a transzfúziós gyakorlat megcélzásában. A nyelőcsővarixokkal kapcsolatban kevés adat támasztja alá azt az elképzelést, hogy a coagulopathia közvetlenül összefügg a vérzés kockázatával, és annak ellenére, hogy léteznek különböző specifikus irányelvek a nyelőcsővarix kezelésére vonatkozóan, hiányoznak a profilaktikus nyelőcső variceális szalagkötés (EVBL) véralvadási paramétereire vonatkozó konkrét ajánlások. Ha a profilaktikus EVBL véralvadási rendellenesség miatt nem biztonságos, azt javasolják, hogy kerüljék. Bár bizonytalan, hogy ebben a helyzetben mi legyen az optimális vérlemezkeszám, 56x10^9/l feletti szintet és esetleg 100-150 mg/dl feletti fibrinogénszintet javasolnak. Megjegyzik, hogy az FFP transzfúzió problémás az INR "korrigálásához" szükséges nagy mennyiség miatt.

A perkután képvezérelt beavatkozások véralvadási státuszának és hemosztázis kockázatának peri-eljárási kezelésére vonatkozó konszenzusos irányelvek arra a következtetésre jutottak, hogy a centrális vénás katéterezést (CVC) tapasztalt orvosok biztonságosan elvégezhetik rendellenes koagulációs paraméterek jelenlétében. A Chest szerkesztősége szerint a CVC behelyezése még ultrahangos irányítás mellett is jelentős mechanikai szövődmények kockázatát hordozza magában, amelyek közül néhány életveszélyes is lehet. A szerkesztőség megállapítja, hogy a súlyos thrombocytopenia vagy a faktorhiányok megszüntetése csökkentheti a vérzés kockázatát súlyos koagulopátiában szenvedő betegeknél, és a közzétett adatok szerint a kockázat-haszon arány a súlyos koagulopátiák (pl. PLT-k 50x10^9) visszafordítását segíti elő. /L és/vagy INR 1,5 és/vagy PTT 50 s). Megjegyzendő, hogy a két fent említett cikk a koagulopátiák egészére vonatkozik, nem pedig kifejezetten a májbetegség koagulopátiájára. Egy másik tanulmány a CVC ultrahang irányítása mellett történő behelyezésének biztonságosságát és a szövődmények előfordulását értékelte májbetegségben koagulopátiában szenvedő betegeknél. Arra a következtetésre jutott, hogy a súlyos vaszkuláris és nem vaszkuláris szövődmények előfordulása még a koagulopátia profilaktikus korrekciójának hiányában is alacsony volt, és a kisebb vaszkuláris szövődmények előfordulási gyakorisága magasabb, de elfogadható és könnyen kezelhető.

Egy másik tanulmány azt állítja, hogy a műtéten átesett cirrhoticus betegek koagulopátiája komoly gondot okoz a sebészek számára. Mindazonáltal a nem súlyos thrombocytopenia nem tekinthető automatikusan a megnövekedett vérzési kockázat mutatójának. Azt állítják, hogy a CCT-vel összehasonlítva a TEG jobban felméri a koagulopátia mértékét, és olyan információkat kínál, amelyek segíthetnek ezeknek a betegeknek a kezelésében. Ezenkívül kerülni kell az FFP preoperatív beadását az INR korrekciója érdekében a hatástalanság és a kapcsolódó szövődmények miatt.

Vannak általános irányelvek az invazív eljárásokon áteső cirrhoticus betegek számára is, köztük a hemosztatikus kezelésre vonatkozó irányelvek ebben a betegpopulációban. Ezek három klinikai fázisra vonatkoznak:

1. Procedurális szakasz - nem szabad a vérzéscsillapítás profilaktikus korrekcióját alkalmazni, a fertőzéseket kezelni kell, és a veseállapotot optimalizálni kell.
2. Intraprocedurális fázis - az aktív vérzés kezelése transzfúzióval vagy antifibrinolitikumokkal történik, alacsony centrális vénás nyomást (CVP) kell fenntartani, és a normál testhőmérsékletet, kalciumot és pH-t kell fenntartani.
3. A műtét utáni szakasz – a CVP-t vissza kell állítani a normál értékre, és meg kell keresni és kezelni kell a trombózisos vagy vérzéses szövődményeket.

A Dallasi Texasi Egyetem Délnyugati Orvosi Központja a közelmúltban multidiszciplináris irányelveket dolgozott ki a vérkomponensek periprocedurális transzfúziójára vonatkozóan emésztőrendszeri eljárásokon áteső cirrhoticus betegeknél. Enyhe vagy közepes kockázatú eljárások esetén azt javasolják, hogy ne adjanak át 30x10^9/l-nél nagyobb számot tartalmazó PLT-t. Ami a magas kockázatú eljárásokat illeti, kijelentik, hogy a PLT-k szükségesek lehetnek a 30x10^9/l-nél kisebb számlálású eljárás során. Csak akkor javasolják az FFP transzfúzióját, ha az INR ≥2,6. Nevezetesen, egy randomizált kontrollált vizsgálat, amelyet De Pietry et al. értékelték a TEG-vezérelt vérkészítmény-használatot az invazív beavatkozások előtt súlyos koagulopátiával járó cirrhosisban. Arra a következtetésre jutott, hogy azoknál a betegeknél, akiknél az eljárás előtt jelentős koagulopátiában szenvedtek, a TEG-vezérelt infúziós stratégia a CCT-hez képest jelentősen alacsonyabb vérkészítmény-használatot eredményezett, a vérzéses szövődmények növekedése nélkül.

Végül számos publikáció foglalkozik a koagulopátia kezelésével a májátültetésben. Ezek a publikációk azt mutatják, hogy az alkalmazott véralvadás-monitorozás módszere hatással van a transzfúziós gyakorlatra, és hogy a viszkoelasztikus tesztek csökkenthetik az általános transzfúziós igényeket.

Így úgy tűnik, hogy a CCT-k azon képessége, hogy előre jelezzék a vérzéses diatézist cirrhotikus betegeknél, csökken, míg a TEG pontosabb eszköz lehet. Fontos szem előtt tartani a vérkészítmények liberális használatának káros következményeit. Úgy tűnik, hogy a jelenlegi irodalom, bár ellentmondásos, a véralvadás profilaktikus korrekciójának szigorúbb megközelítése felé hajlik, amikor invazív beavatkozásokat hajtanak végre cirrhotikus betegekben. A szakirodalom és a klinikai tapasztalatok alapján a kutatók azt gyanítják, hogy az elterjedt gyakorlat liberálisabb, és a gyakorlatban gyakoribb a koagulációs laboratóriumi vizsgálatok eltéréseinek profilaktikus korrekciója, mint a közzétett irányelvek alapján kellene.

Célok

• Állítsa be, hogy csökkenthető-e a vérkészítmények használata cirrhoticus koagulopátiás betegekben az invazív beavatkozások előtt, ha a CCT-k helyett TEG-t alkalmazunk a koagulopátia értékelésére.
• Értékelje a vérkészítmények használatából eredő szövődmények arányát ezeknél a betegeknél.
• Ellenőrizze a korrelációt a CCT-eredmények és a TEG között ezeknél a betegeknél.

Módszerek és anyagok

Dizájnt tanulni

Ez egy prospektív pre/post TEG protokoll végrehajtási tanulmány lesz. Két prospektív felmérést fog tartalmazni 1:1 arányban. Teljes és alapos kórelőzményt készítenek. Figyelembe kell venni az egészségügyi állapotokat, a korábbi műtéteket, a jelenleg használatban lévő gyógyszereket és a laboratóriumi vizsgálati eredményeket (beleértve a TEG-t is). Ezenkívül rögzítésre kerül a betegen végzett beavatkozás típusa, a vérzéses szövődmények, a vérkészítmény transzfúziós nyilvántartása, a transzfúzióval kapcsolatos mellékhatások és szövődmények, minden egyéb, a beavatkozásnak vagy annak elkerülésének tulajdonítható szövődmény, a teljes kórházi tartózkodás ideje a beavatkozás ideje a kórházi kibocsátásig és a beavatkozást követő 90 napos túlélés.

Az alanyok egymás után kerülnek felvételre, a két felmérés kiválasztási kritériumai szerint:

1. 1. felmérés – az alaphelyzetben kerül sor. Az általános gyakorlatnak megfelelően az irányítás a CCT-n fog alapulni.
2. 2. felmérés – a menedzsment a TEG eredményén fog alapulni. Az új TEG protokoll szerint a 12 percnél nagyobb reakcióidővel rendelkező alanyok FFP-t, a 36 mm-nél kisebb maximális amplitúdójú betegek pedig PLT-t kapnak.

Minden tantárgyat az ellátási színvonalnak megfelelően kezelnek.

Szabályozási követelmények

Ez a vizsgálati protokoll megfelel a Helsinki nyilatkozatnak, és a helyes klinikai gyakorlat (GCP) szabályai és irányelvei szerint kerül végrehajtásra.

Tájékozott hozzájárulás

Az alanyok tájékozott beleegyezését csak a kutatócsoport arra jogosult tagja szerezheti be. Az alanynak elegendő időt kell biztosítani arra, hogy racionális, tájékozott döntést hozzon a vizsgálatban való részvételről.

Tárgyi titoktartás

Az adatokhoz csak az arra feljogosított tanulmányi tagok férhetnek hozzá. Az esetjelentési űrlap (CRF) tartalmazza a páciens azonosító számát. Az űrlap kitöltése és az adatbázisba való integrálása után az alanyok személyes adatait eltávolítjuk a CRF-ből.

Minta nagysága

A tanulmányban összesen 120 alany vesz részt, csoportonként 60-an, hogy kompenzálják a lemorzsolódást. A minta méretét a WINPEPI programmal számítottuk ki. 11.24-es verzió.

Statisztikai analízis

a kutatók fel kívánják mérni a TEG-hez kapcsolódó protokoll alkalmazásának hatását a vérkészítmények cirrhoticus betegeknél történő alkalmazására. Megvizsgálják a vérkészítmény felhasználását előrejelző tényezők és a demográfiai adatok kapcsolatát a vérkészítmény felhasználásával. A normális eloszlású kvantitatív adatokat független minták t-próbája segítségével értékeljük ki. Abban az esetben, ha a paraméteres tesztekre vonatkozó feltételezések nem igazak, a kvantitatív adatokat a-paraméteres Mann-Whitney teszt segítségével értékeljük ki. A folyamatos adatok átlagos±SD-ként jelennek meg. A dichotóm adatokat a khi-négyzet teszt segítségével értékeljük ki. A Fisher-féle egzakt tesztet akkor használjuk, ha a várt megfigyelések több mint 20%-a kisebb volt, mint 5, vagy bármely várt megfigyelés kevesebb volt 2-nél. A kategorikus adatok esetszám és százalék formájában kerülnek bemutatásra. Többváltozós logisztikus regressziós elemzést alkalmazunk az elsődleges kimenetelre és expozícióra (vérkészítmény-használat prevalenciája, valamint előrejelző és demográfiai tényezők) a független kockázati tényezők meghatározása érdekében. A többváltozós logisztikus regressziós modellben szereplő adatok szignifikáns demográfiai adatok lesznek, és az egyváltozós analízisben Pv<0,1 értékkel rendelkező adatok. A 0,05 Pv szignifikánsnak minősül.