Gestione della coagulopatia nei pazienti cirrotici sottoposti a procedure invasive

Sfondo

Recentemente c'è stato un cambio di concezione riguardo al profilo emostatico dei pazienti con malattia epatica da "auto-anticoagulante" a "emostasi riequilibrata". Il fegato sintetizza la maggior parte dei fattori e degli inibitori del sistema di coagulazione così come la trombopoietina. Pertanto, la malattia epatica influenza il profilo emostatico sia attraverso un effetto sui livelli di fattore/inibitore sia attraverso un effetto sul numero e sulla funzione delle piastrine. L '"emostasi riequilibrata" della malattia epatica deriva dalla diminuzione dei livelli della maggior parte delle proteine ​​​​coinvolte nella coagulazione; promotori e inibitori. Due proteine ​​che sono elevate in questo stato sono il fattore VIII e il fattore von Willebrand. Livelli elevati di quest'ultimo compensano in una certa misura la trombocitopenia ei difetti della funzione piastrinica. Questo stato "riequilibrato" non è ben riflesso dai test di coagulazione convenzionali (CCT), che sono insensibili alla componente anticoagulante dell'emostasi. Infatti, è stato dimostrato che la generazione di trombina nei pazienti cirrotici è normale. Considerando questo cambiamento concettuale insieme ai ben noti effetti avversi della somministrazione di emoderivati, i ricercatori cercano di rivalutare la gestione clinica dei pazienti cirrotici sottoposti a procedure invasive.

La tromboelastografia (TEG) fornisce una rappresentazione grafica della formazione e della lisi del coagulo. Rispetto ai CCT, il TEG riflette meglio l'interazione di plasma, cellule del sangue e PLT e ricorda meglio lo stato in vivo. I test viscoelastici sono stati utilizzati per molti anni per il monitoraggio della coagulazione e per guidare la terapia emostatica durante il trapianto di fegato. Il loro uso nei pazienti ospedalizzati con malattie epatiche è stato molto più limitato.

Diverse linee guida affrontano il problema delle anomalie dei test di coagulazione nei pazienti cirrotici prima di varie procedure invasive specifiche. Secondo le linee guida della pratica clinica dell'Associazione europea per lo studio del fegato, nella cirrosi, le complicanze emorragiche dopo paracentesi di grande volume (LVP) sono rare e non ci sono dati a supporto dell'uso pre-procedurale di plasma fresco congelato (FFP) o PLT. Gli autori fanno notare che spesso questi prodotti vengono somministrati in caso di grave coagulopatia e/o trombocitopenia, e che occorre comunque prestare cautela nei pazienti con grave coagulopatia e LVP evitata in presenza di coagulazione intravascolare disseminata. Le linee guida pratiche dell'American Association for the Study of Liver Diseases affermano che, poiché il sanguinamento è raro, la somministrazione di routine di FFP o PLT prima della paracentesi non è raccomandata.

Esistono pochissimi studi clinici randomizzati, controllati in doppio cieco riguardanti la gestione dei problemi di coagulazione nei pazienti con malattia epatica. Alcune linee guida sottolineano che l'INR non dovrebbe essere utilizzato da solo per valutare il rischio di sanguinamento, che una conta PLT superiore a 50-60x10^9/L dovrebbe essere raggiunta prima di procedure ad alto rischio e che il TEG può essere utile nella pratica trasfusionale mirata. Per quanto riguarda le varici esofagee, pochi dati supportano l'idea che la coagulopatia sia direttamente correlata al rischio di sanguinamento e, nonostante l'esistenza di varie linee guida specifiche sulla gestione delle varici esofagee, mancano raccomandazioni specifiche sui parametri della coagulazione per la legatura profilattica della varice esofagea (EVBL). Quando EVBL profilattico è ritenuto pericoloso a causa di un disturbo della coagulazione, raccomandano di evitarlo. Sebbene non sia chiaro quale dovrebbe essere la conta piastrinica ottimale in questa situazione, raccomandano livelli superiori a 56x10^9/L e possibilmente un livello di fibrinogeno superiore a 100-150 mg/dL. Notano che la trasfusione di FFP è problematica a causa del grande volume necessario per "correggere" l'INR.

Le linee guida di consenso per la gestione peri-procedurale dello stato di coagulazione e del rischio di emostasi negli interventi percutanei guidati da immagini concludono che il cateterismo venoso centrale (CVC) può essere eseguito in modo sicuro da medici esperti in presenza di parametri di coagulazione anormali. Secondo un editoriale di Chest, l'inserimento di CVC, anche sotto guida ecografica, comporta un rischio significativo di complicanze meccaniche, alcune delle quali potrebbero essere pericolose per la vita. L'editoriale afferma che l'inversione della grave trombocitopenia o delle carenze di fattori può ridurre il rischio di sanguinamento nei pazienti con gravi coagulopatie e che, secondo i dati pubblicati, il rapporto rischio/beneficio favorisce l'inversione delle gravi coagulopatie (ad esempio, PLT 50x10^9 /L e/o INR 1,5 e/o PTT 50 s). È da notare che i due articoli summenzionati si riferiscono alle coagulopatie nel loro insieme e non specificatamente alla coagulopatia della malattia epatica. Un altro studio ha valutato la sicurezza dell'inserimento di CVC sotto guida ecografica e l'incidenza di complicanze nei pazienti con coagulopatia epatica. Ha concluso che l'incidenza di complicanze vascolari e non vascolari maggiori era bassa anche in assenza di correzione profilattica della coagulopatia e che l'incidenza di complicanze vascolari minori era più alta ma accettabile e facilmente gestibile.

Uno studio diverso afferma che la coagulopatia nei pazienti cirrotici sottoposti a intervento chirurgico è una delle maggiori preoccupazioni per i chirurghi. Tuttavia, una trombocitopenia non grave non deve essere automaticamente considerata un indice di aumentato rischio di sanguinamento. Affermano che rispetto ai CCT, il TEG fornisce una migliore valutazione del grado di coagulopatia e offre informazioni che possono aiutare nella gestione di questi pazienti. Inoltre, la somministrazione preoperatoria di FFP per correggere l'INR dovrebbe essere evitata a causa dell'inefficacia e delle complicanze associate.

Esistono anche linee guida generali per i pazienti cirrotici in procinto di sottoporsi a procedure invasive, e tra queste linee guida riguardanti la gestione emostatica in questa popolazione di pazienti. Questi si applicano a tre fasi cliniche:

1. Fase pre-procedurale: non deve essere applicata alcuna correzione profilattica dell'emostasi, le infezioni devono essere trattate e lo stato renale ottimizzato.
2. Fase intraprocedurale: l'emorragia attiva viene trattata con trasfusioni o antifibrinolitici, deve essere mantenuta una bassa pressione venosa centrale (CVP) e devono essere mantenuti temperatura corporea, calcio e pH normali.
3. Fase post-procedurale: la CVP dovrebbe essere ripristinata alla normalità e le complicanze trombotiche o emorragiche dovrebbero essere ricercate e trattate.

Il Southwestern Medical Center dell'Università del Texas a Dallas ha recentemente sviluppato linee guida multidisciplinari per la trasfusione periprocedurale di componenti del sangue in pazienti cirrotici sottoposti a procedure gastrointestinali. Per procedure con rischio da lieve a moderato raccomandano di non trasfondere PLT con conte >30x10^9/L. Per quanto riguarda le procedure ad alto rischio, affermano che durante la procedura possono essere richiesti PLT con un conteggio <30x10^9/L. Raccomandano la trasfusione di FFP solo quando l'INR è ≥2,6. In particolare, uno studio controllato randomizzato eseguito da De Pietry et al. valutato l'uso di emocomponenti guidati da TEG prima di procedure invasive nella cirrosi con grave coagulopatia. Ha concluso che nei pazienti con una coagulopatia significativa prima della procedura, una strategia di infusione guidata da TEG ha portato a un uso significativamente inferiore di emoderivati ​​rispetto alla CCT, senza un aumento delle complicanze emorragiche.

Infine, diverse pubblicazioni affrontano la gestione della coagulopatia nel trapianto di fegato. Queste pubblicazioni dimostrano che il metodo di monitoraggio della coagulazione utilizzato ha effetti sulla pratica trasfusionale e che i test viscoelastici possono ridurre il fabbisogno trasfusionale complessivo.

Pertanto, sembra che la capacità dei CCT di prevedere la diatesi emorragica nei pazienti cirrotici sia ridotta, mentre il TEG potrebbe essere uno strumento più accurato. È importante tenere presente le implicazioni negative dell'uso liberale di emoderivati. Sembra che la letteratura attuale, sebbene contrastante, propenda per un approccio più restrittivo alla correzione profilattica della coagulopatia quando si eseguono procedure invasive in pazienti cirrotici. Sulla base della letteratura e dell'esperienza clinica, i ricercatori sospettano che la pratica comune sia più liberale e che nella pratica la correzione profilattica delle anomalie dei test di laboratorio della coagulazione sia più comune di quanto dovrebbe essere basato sulle linee guida pubblicate.

Obiettivi

• Affermare se l'uso di emoderivati ​​prima di procedure invasive nei pazienti coagulopatici cirrotici può essere ridotto utilizzando TEG per valutare la coagulopatia al posto dei CCT.
• Valutare il tasso di complicanze dovute all'uso di emoderivati ​​in questi pazienti.
• Controllare la correlazione tra i risultati CCT e TEG in questi pazienti.

Metodi e Materiali

Progettazione dello studio

Questo sarà uno studio prospettico di implementazione del protocollo pre/post TEG. Comprenderà due indagini prospettiche con un rapporto 1:1. Sarà ottenuta una storia medica completa e completa. Verranno annotate le condizioni mediche, gli interventi chirurgici passati, i farmaci attualmente in uso e i risultati dei test di laboratorio (incluso il TEG). Inoltre, verrà registrato il tipo di procedura a cui il paziente è sottoposto, le complicanze emorragiche, il registro delle trasfusioni di emocomponenti, gli effetti collaterali e le complicanze trasfusionali, qualsiasi altra complicazione attribuibile alla procedura o al suo evitamento, la degenza ospedaliera totale dal tempo della procedura fino al rilascio dall'ospedale e sopravvivenza a 90 giorni dopo la procedura.

I soggetti saranno arruolati consecutivamente, secondo i criteri di selezione nelle due indagini:

1. Indagine 1 - sarà eseguita al basale. La gestione sarà basata su CCT, come da prassi comune.
2. Sondaggio 2 - la gestione si baserà sul risultato del TEG. Secondo il nuovo protocollo TEG, i soggetti con un tempo di reazione (r)>12 min riceveranno FFP e i pazienti con un'ampiezza massima (MA)<36 mm riceveranno PLT.

Tutti i soggetti saranno gestiti secondo standard di cura.

Requisiti normativi

Questo protocollo di studio è conforme alla dichiarazione di Helsinki e sarà condotto secondo regole e linee guida di buona pratica clinica (GCP).

Consenso informato

Il consenso informato sarà ottenuto dai soggetti solo da un membro del gruppo di ricerca autorizzato. Al soggetto verrà fornito tempo sufficiente per prendere una decisione razionale e informata in merito alla partecipazione allo studio.

Riservatezza del soggetto

L'accesso ai dati sarà concesso solo ai membri dello studio autorizzati. Il Case Report Form (CRF) conterrà il numero di identificazione del paziente. Eventuali dati personali dei soggetti saranno rimossi dal CRF dopo la compilazione del modulo e la sua integrazione nel database.

Misura di prova

Lo studio includerà un totale di 120 soggetti, 60 in ciascun gruppo, al fine di compensare gli abbandoni. La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il programma WINPEPI. Versione 11.24.

Analisi statistica

i ricercatori intendono valutare l'influenza dell'uso di un protocollo correlato a TEG sull'uso di prodotti sanguigni nei pazienti cirrotici. Esamineranno la relazione di ciascuno dei fattori che prevedono l'uso di emoderivati ​​ei dati demografici rispetto all'uso di emoderivati. I dati quantitativi con distribuzione normale saranno valutati utilizzando il t-test per campioni indipendenti. Nel caso in cui le assunzioni per i test parametrici non risultino valide, i dati quantitativi saranno valutati utilizzando un test di Mann-Whitney a-parametrico. I dati continui saranno presentati come media±SD. I dati dicotomici saranno valutati utilizzando il test del chi-quadrato. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato quando più del 20% delle osservazioni attese era inferiore a 5 o qualsiasi osservazione attesa era inferiore a 2. I dati categorici saranno presentati come numero di casi e percentuale. Verrà utilizzata l'analisi di regressione logistica multivariata per l'esito primario e l'esposizione (prevalenza e previsione dell'uso di prodotti sanguigni e fattori demografici) al fine di determinare fattori di rischio indipendenti. I dati inclusi nel modello di regressione logistica multivariata saranno dati demografici significativi e dati trovati per avere un Pv<0.1 nell'analisi univariata. Un Pv di 0,05 sarà considerato significativo.