Management der Koagulopathie bei Patienten mit Zirrhose, die sich invasiven Eingriffen unterziehen

Hintergrund

Kürzlich wurde das Konzept bezüglich des hämostatischen Profils von Patienten mit Lebererkrankungen von „Auto-Antikoagulation“ zu „rebalancierter Hämostase“ geändert. Die Leber synthetisiert die meisten Faktoren und Inhibitoren des Gerinnungssystems sowie Thrombopoietin. Somit beeinflusst eine Lebererkrankung das hämostatische Profil sowohl durch eine Wirkung auf die Faktor/Inhibitor-Spiegel als auch durch eine Wirkung auf die Anzahl und Funktion von Blutplättchen. Die „ausgeglichene Hämostase“ einer Lebererkrankung resultiert aus verringerten Spiegeln der meisten Proteine, die an der Blutgerinnung beteiligt sind; Promotoren und Inhibitoren. Zwei Proteine, die in diesem Zustand erhöht sind, sind Faktor VIII und von-Willebrand-Faktor. Erhöhte Spiegel des letzteren kompensieren bis zu einem gewissen Grad die Thrombozytopenie und die Defekte der Blutplättchenfunktion. Dieser „ausgeglichene“ Zustand wird durch herkömmliche Gerinnungstests (CCT) nicht gut wiedergegeben, die gegenüber der antikoagulatorischen Komponente der Hämostase unempfindlich sind. Tatsächlich wurde gezeigt, dass die Thrombinbildung bei Zirrhosepatienten normal ist. In Anbetracht dieser konzeptionellen Änderung zusammen mit den bekannten Nebenwirkungen der Verabreichung von Blutprodukten versuchen die Forscher, das klinische Management von Zirrhosepatienten, die sich invasiven Eingriffen unterziehen, neu zu bewerten.

Die Thromboelastographie (TEG) bietet eine grafische Darstellung der Gerinnselbildung und -lyse. Verglichen mit CCTs spiegelt TEG das Zusammenspiel von Plasma, Blutzellen und PLTs besser wider und ähnelt besser dem In-vivo-Zustand. Viskoelastische Tests werden seit vielen Jahren zur Gerinnungsüberwachung und hämostatischen Therapieführung bei Lebertransplantationen eingesetzt. Ihre Anwendung bei Krankenhauspatienten mit Lebererkrankungen war viel eingeschränkter.

Verschiedene Richtlinien befassen sich mit dem Problem von Gerinnungstestanomalien bei Zirrhosepatienten vor verschiedenen spezifischen invasiven Verfahren. Gemäß den klinischen Praxisleitlinien der European Association for the Study of the Liver sind hämorrhagische Komplikationen nach großvolumiger Parazentese (LVP) bei Zirrhose selten, und es gibt keine Daten, die die präoperative Anwendung von gefrorenem Frischplasma (FFP) oder PLTs unterstützen. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Produkte häufig bei schwerer Koagulopathie und/oder Thrombozytopenie verabreicht werden und dass bei Patienten mit schwerer Koagulopathie weiterhin Vorsicht geboten ist und LVP bei Vorliegen einer disseminierten intravaskulären Gerinnung vermieden werden sollte. Die Praxisrichtlinien der American Association for the Study of Liver Diseases geben an, dass aufgrund der Seltenheit von Blutungen die routinemäßige Verabreichung von FFP oder PLTs vor der Parazentese nicht empfohlen wird.

Es gibt nur sehr wenige randomisierte, doppelblinde, kontrollierte klinische Studien zur Behandlung von Gerinnungsproblemen bei Patienten mit Lebererkrankungen. Einige Richtlinien weisen darauf hin, dass die INR nicht allein zur Beurteilung des Blutungsrisikos verwendet werden sollte, dass eine PLT-Zahl von mehr als 50-60 x 10^9/l vor Eingriffen mit hohem Risiko erreicht werden sollte und dass TEG hilfreich sein kann, um die Transfusionspraxis zu zielen. In Bezug auf Ösophagusvarizen unterstützen nur wenige Daten die Vorstellung, dass eine Koagulopathie direkt mit dem Blutungsrisiko zusammenhängt, und trotz der Existenz verschiedener spezifischer Richtlinien zur Behandlung von Ösophagusvarizen fehlen spezifische Empfehlungen zu Gerinnungsparametern für die prophylaktische Ösophagusvarizenbandligatur (EVBL). Wenn die prophylaktische EVBL aufgrund einer Gerinnungsstörung als unsicher gilt, empfehlen sie, sie zu vermeiden. Obwohl es ungewiss ist, wie hoch die optimalen Blutplättchenzahlen in dieser Situation sein sollten, empfehlen sie Werte über 56 x 10^9/L und möglicherweise einen Fibrinogenspiegel über 100-150 mg/dL. Sie stellen fest, dass die FFP-Transfusion aufgrund des großen Volumens problematisch ist, das zur "Korrektur" der INR erforderlich ist.

Konsensrichtlinien für das periprozedurale Management des Gerinnungsstatus und des Hämostaserisikos bei perkutanen bildgeführten Eingriffen kommen zu dem Schluss, dass eine zentrale Venenkatheterisierung (CVC) von erfahrenen Ärzten bei abnormalen Gerinnungsparametern sicher durchgeführt werden kann. Laut einem Leitartikel in Chest birgt die ZVK-Einlage selbst unter Ultraschallkontrolle ein erhebliches Risiko mechanischer Komplikationen, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Der Leitartikel stellt fest, dass die Aufhebung einer schweren Thrombozytopenie oder eines Faktormangels das Blutungsrisiko bei Patienten mit schweren Koagulopathien verringern kann und dass gemäß den veröffentlichten Daten das Nutzen-Risiko-Verhältnis die Aufhebung schwerer Koagulopathien begünstigt (z. B. PLTs 50x10^9 /L und/oder INR 1,5 und/oder PTT 50 s). Es ist anzumerken, dass sich die beiden oben genannten Artikel auf Koagulopathien als Ganzes beziehen und nicht speziell auf die Koagulopathie von Lebererkrankungen. Eine weitere Studie bewertete die Sicherheit der ZVK-Einlage unter Ultraschallkontrolle und die Inzidenz von Komplikationen bei Patienten mit Lebererkrankung Koagulopathie. Sie kam zu dem Schluss, dass die Inzidenz schwerer vaskulärer und nicht vaskulärer Komplikationen auch ohne prophylaktische Korrektur der Koagulopathie gering war und dass die Inzidenz kleinerer vaskulärer Komplikationen höher, aber akzeptabel und leicht zu handhaben war.

Eine andere Studie besagt, dass die Koagulopathie bei Zirrhosepatienten, die sich einer Operation unterziehen, ein Hauptanliegen für Chirurgen ist. Dennoch sollte eine nicht schwere Thrombozytopenie nicht automatisch als Hinweis auf ein erhöhtes Blutungsrisiko angesehen werden. Sie geben an, dass TEG im Vergleich zu CCTs eine bessere Beurteilung des Grades der Koagulopathie ermöglicht und Informationen bietet, die bei der Behandlung dieser Patienten hilfreich sein können. Darüber hinaus sollte die präoperative Verabreichung von FFP zur Korrektur der INR aufgrund von Ineffektivität und damit verbundenen Komplikationen vermieden werden.

Es gibt auch allgemeine Richtlinien für Zirrhosepatienten, die sich invasiven Eingriffen unterziehen müssen, darunter auch Richtlinien zum hämostatischen Management bei dieser Patientengruppe. Diese gelten für drei klinische Phasen:

1. Präoperative Phase – es sollte keine prophylaktische Korrektur der Hämostase angewendet werden, Infektionen sollten behandelt und der Nierenstatus optimiert werden.
2. Intraprozedurale Phase – Aktive Blutungen werden durch Transfusion oder Antifibrinolytika behandelt, ein niedriger zentralvenöser Druck (CVP) sollte aufrechterhalten werden und normale Körpertemperatur, Kalzium und pH-Wert sollten beibehalten werden.
3. Postoperative Phase – CVP sollte wieder normal sein und thrombotische oder Blutungskomplikationen sollten gesucht und behandelt werden.

Das Southwestern Medical Center der University of Texas in Dallas hat kürzlich multidisziplinäre Richtlinien für die periprozedurale Transfusion von Blutkomponenten bei Zirrhosepatienten entwickelt, die sich gastrointestinalen Eingriffen unterziehen. Für Verfahren mit leichtem bis mittlerem Risiko empfehlen sie, PLTs mit Counts>30x10^9/L nicht zu transfundieren. In Bezug auf Verfahren mit hohem Risiko geben sie an, dass PLTs während des Verfahrens mit einer Anzahl von <30 x 10 ^ 9 / l erforderlich sein können. Sie empfehlen die Transfusion von FFP nur, wenn die INR ≥2,6 ist. Insbesondere eine randomisierte kontrollierte Studie von De Pietry et al. untersuchten die TEG-geführte Verwendung von Blutprodukten vor invasiven Eingriffen bei Zirrhose mit schwerer Koagulopathie. Sie kam zu dem Schluss, dass bei Patienten mit einer signifikanten Gerinnungsstörung vor dem Eingriff eine TEG-gesteuerte Infusionsstrategie zu einem signifikant geringeren Verbrauch von Blutprodukten im Vergleich zu CCT führte, ohne dass es zu einer Zunahme von Blutungskomplikationen kam.

Schließlich befassen sich mehrere Veröffentlichungen mit dem Management von Koagulopathien bei Lebertransplantationen. Diese Veröffentlichungen zeigen, dass das verwendete Verfahren zur Gerinnungsüberwachung die Transfusionspraxis beeinflusst und dass viskoelastische Tests den gesamten Transfusionsbedarf reduzieren können.

Daher scheint es, dass die Fähigkeit von CCTs zur Vorhersage von Blutungsdiathesen bei Zirrhosepatienten verringert ist, während TEG ein genaueres Werkzeug sein könnte. Es ist wichtig, die nachteiligen Auswirkungen der großzügigen Verwendung von Blutprodukten zu berücksichtigen. Es scheint, dass die aktuelle Literatur, obwohl widersprüchlich, zu einem restriktiveren Ansatz zur prophylaktischen Korrektur der Koagulopathie tendiert, wenn invasive Eingriffe bei Zirrhosepatienten durchgeführt werden. Basierend auf der Literatur und der klinischen Erfahrung vermuten die Forscher, dass die gängige Praxis liberaler ist und dass in der Praxis die prophylaktische Korrektur von Anomalien bei Gerinnungslabortests häufiger ist, als es auf der Grundlage veröffentlichter Richtlinien sein sollte.

Ziele

• Stellen Sie fest, ob die Verwendung von Blutprodukten vor invasiven Verfahren bei koagulopathischen Patienten mit Zirrhose reduziert werden kann, indem anstelle von CCTs TEG zur Bewertung der Koagulopathie verwendet wird.
• Bewerten Sie die Komplikationsrate aufgrund der Verwendung von Blutprodukten bei diesen Patienten.
• Überprüfen Sie die Korrelation zwischen CCT-Ergebnissen und TEG bei diesen Patienten.

Methoden und Materialien

Studiendesign

Dies wird eine prospektive Studie zur Implementierung des TEG-Protokolls vor/nach der Durchführung sein. Es wird zwei prospektive Befragungen im Verhältnis 1:1 umfassen. Eine vollständige und gründliche Anamnese wird erhoben. Erkrankungen, frühere Operationen, derzeit verwendete Medikamente und Labortestergebnisse (einschließlich TEG) werden notiert. Darüber hinaus wird die Art des Verfahrens, dem sich der Patient unterzieht, zusammen mit Blutungskomplikationen, Aufzeichnungen über Blutprodukttransfusionen, transfusionsbedingten Nebenwirkungen und Komplikationen, allen anderen Komplikationen, die dem Verfahren oder seiner Vermeidung zugeschrieben werden können, dem gesamten Krankenhausaufenthalt aufgezeichnet Zeitraum des Eingriffs bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus und 90 Tage Überleben nach dem Eingriff.

Die Probanden werden nacheinander gemäß den Auswahlkriterien in die beiden Umfragen aufgenommen:

1. Umfrage 1 – wird zu Studienbeginn durchgeführt. Die Verwaltung basiert auf CCTs, wie es allgemein üblich ist.
2. Umfrage 2 - Management basiert auf dem TEG-Ergebnis. Gemäß dem neuen TEG-Protokoll erhalten Probanden mit einer Reaktionszeit (r) > 12 min FFP und Patienten mit einer maximalen Amplitude (MA) < 36 mm erhalten PLTs.

Alle Fächer werden nach Pflegestandard behandelt.

Regulatorischen Anforderungen

Dieses Studienprotokoll entspricht der Deklaration von Helsinki und wird nach den Regeln und Richtlinien der guten klinischen Praxis (GCP) durchgeführt.

Einverständniserklärung

Die Einverständniserklärung der Probanden wird nur von einem autorisierten Mitglied des Forschungsteams eingeholt. Dem Probanden wird ausreichend Zeit eingeräumt, um eine rationale, informierte Entscheidung über die Teilnahme an der Studie zu treffen.

Thema Vertraulichkeit

Der Zugriff auf die Daten wird nur autorisierten Studienteilnehmern gewährt. Das Fallberichtsformular (CRF) enthält die Patientenidentifikationsnummer. Die personenbezogenen Daten aller Probanden werden nach dem Ausfüllen des Formulars und seiner Integration in die Datenbank aus dem CRF entfernt.

Probengröße

Die Studie wird insgesamt 120 Probanden umfassen, 60 in jeder Gruppe, um Studienabbrecher zu kompensieren. Die Probengröße wurde unter Verwendung des WINPEPI-Programms berechnet. Version 11.24.

Statistische Analyse

Die Prüfärzte beabsichtigen, den Einfluss der Verwendung eines TEG-bezogenen Protokolls auf die Verwendung von Blutprodukten bei Zirrhosepatienten zu bewerten. Sie werden die Beziehung jedes der Faktoren untersuchen, die die Verwendung von Blutprodukten und demographische Daten zur Verwendung von Blutprodukten vorhersagen. Quantitative Daten mit Normalverteilung werden mit dem t-Test für unabhängige Stichproben ausgewertet. Falls die Annahmen für parametrische Tests nicht zutreffen, werden quantitative Daten mit einem a-parametrischen Mann-Whitney-Test ausgewertet. Kontinuierliche Daten werden als Durchschnitt ± Standardabweichung dargestellt. Dichotome Daten werden mit dem Chi-Quadrat-Test ausgewertet. Der exakte Fisher-Test wird verwendet, wenn mehr als 20 % der erwarteten Beobachtungen weniger als 5 waren oder jede erwartete Beobachtung weniger als 2 war. Kategorische Daten werden als Anzahl von Fällen und Prozent dargestellt. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse wird für das primäre Ergebnis und die Exposition (Prävalenz und Vorhersage von Blutprodukten und demografische Faktoren) verwendet, um unabhängige Risikofaktoren zu bestimmen. Die im multivariaten logistischen Regressionsmodell enthaltenen Daten sind signifikante demografische Daten und Daten, die in der univariaten Analyse einen Pv < 0,1 aufweisen. Ein Pv von 0,05 wird als signifikant angesehen.