Manejo da Coagulopatia em Pacientes Cirróticos Submetidos a Procedimentos Invasivos

Fundo

Recentemente houve uma mudança de conceito em relação ao perfil hemostático de pacientes com doença hepática de "auto-anticoagulação" para "hemostasia reequilibrada". O fígado sintetiza a maioria dos fatores e inibidores do sistema de coagulação, bem como a trombopoietina. Assim, a doença hepática influencia o perfil hemostático tanto por um efeito nos níveis de fator/inibidor quanto por um efeito no número e função plaquetária. A "hemostasia reequilibrada" da doença hepática resulta da diminuição dos níveis da maioria das proteínas envolvidas na coagulação; promotores e inibidores. Duas proteínas que estão elevadas nesse estado são o fator VIII e o fator de von Willebrand. Níveis elevados deste último compensam até certo ponto a trombocitopenia e os defeitos da função plaquetária. Este estado "reequilibrado" não é bem refletido pelos testes convencionais de coagulação (CCT), que são insensíveis ao componente anticoagulante da hemostasia. De fato, foi demonstrado que a geração de trombina em pacientes cirróticos é normal. Considerando esta mudança conceitual juntamente com os conhecidos efeitos adversos da administração de hemoderivados, os pesquisadores buscam reavaliar o manejo clínico de pacientes cirróticos submetidos a procedimentos invasivos.

A tromboelastografia (TEG) fornece uma representação gráfica da formação e lise do coágulo. Em comparação com os CCTs, o TEG reflete melhor a interação do plasma, células sanguíneas e PLTs e se assemelha melhor ao estado in vivo. Os testes viscoelásticos têm sido usados ​​há muitos anos para monitoramento da coagulação e orientação da terapia hemostática durante o transplante hepático. Seu uso em pacientes hospitalizados com doença hepática tem sido muito mais limitado.

Diferentes diretrizes abordam a questão das anormalidades nos testes de coagulação em pacientes cirróticos antes de vários procedimentos invasivos específicos. De acordo com as diretrizes de prática clínica da European Association for the Study of the Liver, na cirrose, complicações hemorrágicas após paracentese de grande volume (LVP) são infrequentes e não há dados para apoiar o uso pré-procedimento de plasma fresco congelado (PFC) ou PLTs. Os autores observam que frequentemente esses produtos são administrados em caso de coagulopatia grave e/ou trombocitopenia, e que cautela ainda deve ser exercida em pacientes com coagulopatia grave e a LVP evitada na presença de coagulação intravascular disseminada. As diretrizes práticas da American Association for the Study of Liver Diseases afirmam que, como o sangramento é incomum, a administração de rotina de FFP ou PLTs antes da paracentese não é recomendada.

Existem muito poucos ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos controlados sobre o manejo de problemas de coagulação em pacientes com doença hepática. Algumas diretrizes observam que o INR não deve ser usado sozinho para avaliar o risco de sangramento, que uma contagem de PLT maior que 50-60x10^9/L deve ser alcançada antes de procedimentos de alto risco e que o TEG pode ser útil para direcionar a prática de transfusão. Com relação às varizes esofágicas, poucos dados suportam a noção de que a coagulopatia está diretamente relacionada ao risco de sangramento e, apesar da existência de várias diretrizes específicas sobre o manejo de varizes esofágicas, faltam recomendações específicas sobre parâmetros de coagulação para ligadura elástica profilática de varizes esofágicas (EVBL). Quando o EVBL profilático é considerado inseguro devido a um distúrbio de coagulação, eles recomendam evitá-lo. Embora seja incerto qual deve ser a contagem ideal de plaquetas nessa situação, eles recomendam níveis superiores a 56x10^9/L e possivelmente um nível de fibrinogênio acima de 100-150 mg/dL. Eles observam que a transfusão de FFP é problemática devido ao grande volume necessário para "corrigir" o INR.

As diretrizes de consenso para o gerenciamento periprocedimento do estado de coagulação e risco de hemostasia em intervenções percutâneas guiadas por imagem concluem que o cateterismo venoso central (CVC) pode ser realizado com segurança por médicos experientes na presença de parâmetros anormais de coagulação. De acordo com um editorial da Chest, a inserção do CVC, mesmo sob orientação de ultrassom, acarreta um risco significativo de complicações mecânicas, algumas das quais podem ser fatais. O editorial afirma que a reversão da trombocitopenia grave ou deficiências de fator pode diminuir o risco de sangramento em pacientes com coagulopatias graves e que, de acordo com os dados publicados, a relação risco-benefício favorece a reversão de coagulopatias graves (por exemplo, PLTs 50x10^9 /L e/ou INR 1,5 e/ou PTT 50 s). Vale ressaltar que os dois artigos citados referem-se às coagulopatias como um todo e não especificamente à coagulopatia da doença hepática. Outro estudo avaliou a segurança da inserção do CVC guiada por ultrassom e a incidência de complicações em pacientes com coagulopatia hepática. Concluiu-se que a incidência de complicações vasculares e não vasculares maiores foi baixa mesmo na ausência de correção profilática da coagulopatia e que a incidência de complicações vasculares menores foi maior, mas aceitável e facilmente controlável.

Um estudo diferente afirma que a coagulopatia em pacientes cirróticos submetidos a cirurgia é uma grande preocupação para os cirurgiões. No entanto, a trombocitopenia que não é grave não deve ser automaticamente considerada um índice de aumento do risco de sangramento. Afirmam que, comparada com a TCC, a TEG permite uma melhor avaliação do grau de coagulopatia e oferece informações que podem auxiliar no manejo desses pacientes. Além disso, a administração pré-operatória de FFP para corrigir o INR deve ser evitada devido à ineficácia e complicações associadas.

Existem também diretrizes gerais para pacientes cirróticos prestes a se submeterem a procedimentos invasivos, entre elas orientações sobre o manejo hemostático nessa população de pacientes. Estes se aplicam a três fases clínicas:

1. Fase pré-procedimento - nenhuma correção profilática da hemostasia deve ser aplicada, as infecções devem ser tratadas e o estado renal otimizado.
2. Fase intra-procedimento - o sangramento ativo é tratado com transfusão ou antifibrinolíticos, uma pressão venosa central (PVC) baixa deve ser mantida e temperatura corporal, cálcio e pH normais devem ser mantidos.
3. Fase pós-procedimento - a PVC deve ser restaurada ao normal e as complicações trombóticas ou hemorrágicas devem ser procuradas e tratadas.

O Southwestern Medical Center da Universidade do Texas em Dallas desenvolveu recentemente diretrizes multidisciplinares para transfusão periprocedimento de componentes sanguíneos em pacientes cirróticos submetidos a procedimentos gastrointestinais. Para procedimentos de risco leve a moderado, recomenda-se não transfundir PLTs com contagens >30x10^9/L. Quanto aos procedimentos de alto risco, eles afirmam que PLTs podem ser necessários durante o procedimento com uma contagem <30x10^9/L. Eles recomendam a transfusão de FFP somente quando o INR é ≥2,6. Notavelmente, um estudo randomizado controlado realizado por De Pietry et al. avaliaram o uso de hemoderivados guiados por TEG antes de procedimentos invasivos em cirrose com coagulopatia grave. Concluiu-se que em pacientes com coagulopatia significativa antes do procedimento, uma estratégia de infusão guiada por TEG levou a um uso significativamente menor de hemoderivados em comparação com a CCT, sem aumento de complicações hemorrágicas.

Finalmente, várias publicações abordam o manejo da coagulopatia no transplante hepático. Essas publicações demonstram que o método de monitoramento da coagulação usado afeta a prática transfusional e que os testes viscoelásticos podem reduzir os requisitos gerais de transfusão.

Assim, parece que a capacidade dos CCTs de prever a diátese hemorrágica em pacientes cirróticos é diminuída, enquanto o TEG pode ser uma ferramenta mais precisa. É importante ter em mente as implicações adversas do uso liberal de hemoderivados. Parece que a literatura atual, embora conflitante, tende a uma abordagem mais restritiva para a correção profilática da coagulopatia ao realizar procedimentos invasivos em pacientes cirróticos. Com base na literatura e na experiência clínica, os investigadores suspeitam que a prática comum é mais liberal e que, na prática, a correção profilática de anormalidades nos testes laboratoriais de coagulação é mais comum do que deveria com base nas diretrizes publicadas.

Objetivos

• Afirmar se o uso de hemoderivados antes de procedimentos invasivos em pacientes cirróticos coagulopáticos pode ser reduzido usando TEG para avaliar coagulopatia no lugar de CCTs.
• Avaliar a taxa de complicações decorrentes do uso de hemoderivados nesses pacientes.
• Verifique a correlação entre os resultados do CCT e TEG nestes pacientes.

Métodos e Materiais

Design de estudo

Este será um estudo prospectivo pré/pós implementação do protocolo TEG. Ele incluirá duas pesquisas prospectivas com uma proporção de 1:1. Um histórico médico completo e completo será obtido. Condições médicas, cirurgias anteriores, medicamentos atualmente em uso e resultados de exames laboratoriais (incluindo TEG) serão anotados. Além disso, o tipo de procedimento pelo qual o paciente está sendo submetido será registrado juntamente com complicações hemorrágicas, registro de transfusão de hemoderivados, efeitos colaterais e complicações relacionados à transfusão, qualquer outra complicação que possa ser atribuída ao procedimento ou para evitá-lo, tempo total de internação desde o tempo do procedimento até a alta hospitalar e sobrevida de 90 dias após o procedimento.

Os sujeitos serão inscritos consecutivamente, de acordo com os critérios de seleção nas duas pesquisas:

1. Pesquisa 1 - será realizada na linha de base. A gestão será baseada em CCTs, conforme prática comum.
2. Levantamento 2 - a gestão será baseada no resultado do TEG. De acordo com o novo protocolo TEG, indivíduos com tempo de reação (r)>12 min receberão FFP e pacientes com amplitude máxima (MA)<36 mm receberão PLTs.

Todos os indivíduos serão geridos de acordo com o padrão de atendimento.

Requisitos regulamentares

Este protocolo de estudo está em conformidade com a declaração de Helsinki e será conduzido de acordo com as regras e diretrizes de boas práticas clínicas (GCP).

Consentimento Informado

O consentimento informado será obtido dos participantes apenas por um membro autorizado da equipe de pesquisa. O sujeito terá tempo suficiente para chegar a uma decisão racional e informada sobre a participação no estudo.

Confidencialidade do assunto

O acesso aos dados será concedido apenas a membros autorizados do estudo. O Formulário de Relato de Caso (CRF) conterá o número de identificação do paciente. As informações pessoais dos sujeitos serão retiradas do CRF após o preenchimento do formulário e sua integração ao banco de dados.

Tamanho da amostra

O estudo incluirá um total de 120 indivíduos, 60 em cada grupo, a fim de compensar as desistências. O tamanho da amostra foi calculado usando o programa WINPEPI. Versão 11.24.

Análise Estatística

os investigadores pretendem avaliar a influência da utilização de um protocolo relacionado com TEG na utilização de hemoderivados em doentes cirróticos. Eles examinarão a relação de cada um dos fatores que predizem o uso de hemoderivados e os dados demográficos para o uso de hemoderivados. Dados quantitativos com distribuição normal serão avaliados pelo teste t para amostras independentes. Caso as suposições para testes paramétricos não sejam verdadeiras, os dados quantitativos serão avaliados usando um teste a-paramétrico de Mann-Whitney. Dados contínuos serão apresentados como média±DP. Dados dicotômicos serão avaliados por meio do teste qui-quadrado. O teste exato de Fisher será usado quando mais de 20% das observações esperadas forem menores que 5 ou qualquer observação esperada for menor que 2. Os dados categóricos serão apresentados como número de casos e porcentagem. A análise de regressão logística multivariada será utilizada para o desfecho primário e exposição (prevalência de uso de hemoderivados e fatores preditivos e demográficos) para determinar fatores de risco independentes. Os dados incluídos no modelo de regressão logística multivariada serão dados demográficos significativos e dados com Pv<0,1 na análise univariada. Um Pv de 0,05 será considerado significativo.