Koagulopatian hoito kirroosipotilailla, joille tehdään invasiivisia toimenpiteitä

Tausta

Äskettäin on tapahtunut käsite, joka koskee maksasairautta sairastavien potilaiden hemostaattista profiilia, "auto-antikoagulaatiosta" "tasapainotettuun hemostaasiin". Maksa syntetisoi useimmat hyytymisjärjestelmän tekijät ja estäjät sekä trombopoietiini. Täten maksasairaus vaikuttaa hemostaattiseen profiiliin sekä tekijä/inhibiittoritasoihin että verihiutaleiden määrään ja toimintaan vaikuttavan vaikutuksen kautta. Maksasairauden "tasapainotettu hemostaasi" johtuu useimpien koagulaatioon osallistuvien proteiinien alentuneista tasoista; promoottorit ja estäjät. Kaksi proteiinia, jotka ovat kohonneet tässä tilassa, ovat tekijä VIII ja von Willebrand -tekijä. Jälkimmäisen kohonneet tasot kompensoivat jossain määrin trombosytopeniaa ja verihiutaleiden toimintahäiriöitä. Tämä "tasapainotettu" tila ei heijastu hyvin tavanomaisissa koagulaatiotesteissä (CCT), jotka ovat epäherkkiä hemostaasin antikoagulanttikomponentille. Itse asiassa on osoitettu, että trombiinin muodostuminen kirroosipotilailla on normaalia. Ottaen huomioon tämän käsitteellisen muutoksen yhdessä verivalmisteen antamisen tunnettujen haittavaikutusten kanssa, tutkijat pyrkivät arvioimaan uudelleen invasiivisia toimenpiteitä saavien kirroosipotilaiden kliinistä hoitoa.

Tromboelastografia (TEG) tarjoaa graafisen esityksen hyytymän muodostumisesta ja hajoamisesta. CCT:hen verrattuna TEG heijastaa paremmin plasman, verisolujen ja PLT:iden vuorovaikutusta ja muistuttaa paremmin in vivo -tilaa. Viskoelastisia testejä on käytetty useiden vuosien ajan koagulaation seurantaan ja hemostaattisen hoidon ohjaukseen maksansiirron aikana. Niiden käyttö sairaalapotilailla, joilla on maksasairaus, on ollut paljon rajallisempaa.

Erilaiset ohjeet käsittelevät kirroosipotilaiden hyytymistestien poikkeavuuksia ennen erilaisia ​​​​invasiivisia toimenpiteitä. European Association for the Study of the Liver kliinisen käytännön ohjeiden mukaan kirroosissa verenvuotokomplikaatiot suuren tilavuuden paracenteesin (LVP) jälkeen ovat harvinaisia, eikä ole olemassa tietoja, jotka tukisivat tuoreen pakastetun plasman (FFP) tai PLT:iden käyttöä ennen toimenpidettä. Kirjoittajat huomauttavat, että näitä tuotteita annetaan usein vaikean koagulopatian ja/tai trombosytopenian tapauksessa ja että varovaisuutta tulee silti noudattaa potilailla, joilla on vaikea koagulopatia, ja LVP:tä tulee välttää disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation yhteydessä. American Association for the Study of Liver Diseases käytännön ohjeissa todetaan, että koska verenvuoto on harvinaista, FFP:n tai PLT:n rutiininomaista antoa ennen paracenteesia ei suositella.

Satunnaistettuja kaksoissokkokontrolloituja kliinisiä tutkimuksia koskien veren hyytymisongelmien hoitoa maksasairauspotilailla on vain vähän. Joissakin ohjeissa todetaan, että INR-arvoa ei tule käyttää yksinään verenvuotoriskin arvioimiseen, että PLT-arvo, joka on suurempi kuin 50-60x10^9/l, on saavutettava ennen riskialttiita toimenpiteitä ja että TEG:stä voi olla apua verensiirtokäytännön kohdistamisessa. Ruokatorven suonikohjujen osalta harvat tiedot tukevat käsitystä, että koagulopatia liittyy suoraan verenvuotoriskiin, ja vaikka ruokatorven suonikohjujen hoitoon on olemassa useita erityisiä ohjeita, erityiset suositukset hyytymisparametreista esophageal suonikohjujen ligaatioon (EVBL) puuttuvat. Kun profylaktinen EVBL katsotaan vaaralliseksi hyytymishäiriön vuoksi, he suosittelevat sen välttämistä. Vaikka on epävarmaa, minkä optimaalisen verihiutaleiden määrän tulisi olla tässä tilanteessa, he suosittelevat yli 56x10^9/l tasoja ja mahdollisesti yli 100-150 mg/dl fibrinogeenitasoa. He huomauttavat, että FFP-siirto on ongelmallista, koska INR:n "korjaamiseen" tarvitaan suuri määrä.

Konsensusohjeet hyytymistilan ja hemostaasiriskin peri-toimenpiteen hallinnasta perkutaanisissa kuvaohjatuissa interventioissa päättelevät, että kokeneet lääkärit voivat suorittaa keskuslaskimokatetroin (CVC) turvallisesti, jos veren hyytymisparametrit ovat epänormaaleja. Chest-lehden pääkirjoituksen mukaan CVC:n asettaminen jopa ultraääniohjauksessa sisältää merkittävän mekaanisten komplikaatioiden riskin, joista osa voi olla hengenvaarallisia. Pääkirjoituksessa todetaan, että vaikean trombosytopenian tai tekijäpuutosten korjaaminen voi vähentää verenvuotoriskiä potilailla, joilla on vaikeita koagulopatioita, ja että julkaistujen tietojen mukaan riski-hyötysuhde suosii vakavien koagulopatioiden (esim. PLT:t 50x10^9) korjaamista. /L ja/tai INR 1,5 ja/tai PTT 50 s). On huomattava, että kaksi edellä mainittua artikkelia viittaavat koagulopatioihin kokonaisuutena eivätkä erityisesti maksasairauden koagulopatiaan. Toisessa tutkimuksessa arvioitiin CVC:n asettamisen turvallisuutta ultraääniohjauksessa ja komplikaatioiden ilmaantuvuutta potilailla, joilla oli maksasairauskoagulopatia. Se päätteli, että suurten verisuonikomplikaatioiden ja ei-vaskulaaristen komplikaatioiden ilmaantuvuus oli alhainen, vaikka koagulopatian profylaktista korjausta ei olisi tehty, ja että pienten verisuonikomplikaatioiden ilmaantuvuus oli korkeampi, mutta hyväksyttävä ja helposti hallittavissa.

Toisessa tutkimuksessa todetaan, että kirroosipotilaiden, joille tehdään leikkaus, koagulopatia on suuri huolenaihe kirurgeille. Siitä huolimatta trombosytopeniaa, joka ei ole vakava, ei pitäisi automaattisesti pitää lisääntyneen verenvuotoriskin indeksinä. He toteavat, että verrattuna CCT:hen, TEG tarjoaa paremman arvion koagulopatian asteesta ja tarjoaa tietoa, joka voi auttaa näiden potilaiden hoidossa. Lisäksi FFP:n ennen leikkausta antamista INR:n korjaamiseksi tulee välttää tehottomuuden ja siihen liittyvien komplikaatioiden vuoksi.

On myös yleisiä ohjeita kirroosipotilaille, joille tehdään invasiivisia toimenpiteitä, ja niiden joukossa on ohjeita tämän potilasryhmän hemostaattisen hoidon osalta. Nämä koskevat kolmea kliinistä vaihetta:

1. Toimenpidettä edeltävä vaihe – hemostaasin profylaktista korjausta ei tule soveltaa, infektioita tulee hoitaa ja munuaisten tila optimoida.
2. Toimenpiteen sisäinen vaihe - aktiivista verenvuotoa hoidetaan verensiirrolla tai antifibrinolyyttisellä lääkkeellä, matala keskuslaskimopaine (CVP) tulee ylläpitää ja ruumiinlämpö, ​​kalsium ja pH on säilytettävä normaalina.
3. Toimenpiteen jälkeinen vaihe – CVP tulee palauttaa normaaliksi ja tromboottiset tai verenvuotokomplikaatiot tulee etsiä ja hoitaa.

Texasin yliopiston lounaislääketieteellinen keskus Dallasissa kehitti äskettäin monialaiset ohjeet veren komponenttien periproseduaaliseen siirtoon kirroosipotilailla, joille tehdään maha-suolikanavan toimenpiteitä. Toimenpiteissä, joissa riski on lievä tai kohtalainen, ne suosittelevat, että PLT:itä, joiden määrä on > 30x10^9/l, ei siirretä. Mitä tulee suuren riskin toimenpiteisiin, ne toteavat, että PLT:itä voidaan tarvita toimenpiteen aikana, kun luku on <30x10^9/l. He suosittelevat FFP-siirtoa vain, kun INR on ≥ 2,6. Erityisesti satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jonka teki De Pietry et al. arvioitu TEG-ohjatun verivalmisteen käyttö ennen invasiivisia toimenpiteitä kirroosissa, jossa on vaikea koagulopatia. Se päätteli, että potilailla, joilla oli merkittävä koagulopatia ennen toimenpidettä, TEG-ohjattu infuusiostrategia johti merkittävästi pienempään verituotteiden käyttöön verrattuna CCT:hen ilman verenvuotokomplikaatioiden lisääntymistä.

Lopuksi useat julkaisut käsittelevät koagulopatian hoitoa maksansiirrossa. Nämä julkaisut osoittavat, että käytetty hyytymisen seurantamenetelmä vaikuttaa verensiirtokäytäntöön ja että viskoelastisuustestit voivat vähentää verensiirtotarpeita.

Näin ollen näyttää siltä, ​​että CCT:iden kyky ennustaa verenvuotodiateesia kirroosipotilailla on heikentynyt, kun taas TEG saattaa olla tarkempi työkalu. On tärkeää pitää mielessä verituotteiden vapaan käytön kielteiset vaikutukset. Vaikuttaa siltä, ​​​​että nykyinen kirjallisuus, vaikkakin ristiriitainen, kallistuu rajoittavampaan lähestymistapaan koagulopatian profylaktiseen korjaamiseen suoritettaessa invasiivisia toimenpiteitä kirroosipotilailla. Kirjallisuuden ja kliinisen kokemuksen perusteella tutkijat epäilevät, että yleinen käytäntö on vapaampi ja että käytännössä hyytymislaboratoriotutkimusten poikkeavuuksien profylaktinen korjaaminen on yleisempää kuin sen pitäisi olla julkaistujen ohjeiden perusteella.

Tavoitteet

• Selvitä, voidaanko verituotteiden käyttöä ennen invasiivisia toimenpiteitä kirroottisilla koagulopaattisilla potilailla vähentää käyttämällä TEG:tä koagulopatian arvioimiseksi CCT:n sijaan.
• Arvioi verituotteiden käytöstä johtuvien komplikaatioiden määrä näillä potilailla.
• Tarkista näiden potilaiden CCT-tulosten ja TEG:n välinen korrelaatio.

Menetelmät ja materiaalit

Opintojen suunnittelu

Tämä on TEG-protokollan käyttöönottoa edeltävä/jälkeinen tuleva tutkimus. Se sisältää kaksi tulevaisuutta koskevaa tutkimusta, joiden suhde on 1:1. Täydellinen ja perusteellinen sairaushistoria hankitaan. Lääketieteelliset sairaudet, aiemmat leikkaukset, tällä hetkellä käytössä olevat lääkkeet ja laboratoriotestien tulokset (mukaan lukien TEG) huomioidaan. Lisäksi kirjataan potilaalle suoritettavan toimenpiteen tyyppi sekä verenvuotokomplikaatiot, verivalmisteen siirtotiedot, verensiirtoon liittyvät sivuvaikutukset ja komplikaatiot, kaikki muut komplikaatiot, jotka voivat johtua toimenpiteestä tai sen välttämisestä, kokonais sairaalassaoloaika toimenpiteen aika sairaalaan pääsyyn asti ja 90 päivän eloonjääminen toimenpiteen jälkeen.

Aiheet otetaan mukaan peräkkäin kahden kyselyn valintakriteerien mukaisesti:

1. Tutkimus 1 - suoritetaan lähtötilanteessa. Hallinto perustuu CCT:hen yleisen käytännön mukaisesti.
2. Tutkimus 2 - hallinta perustuu TEG-tulokseen. Uuden TEG-protokollan mukaan henkilöt, joiden reaktioaika (r) > 12 min, saavat FFP:n ja potilaat, joiden maksimiamplitudi (MA) <36 mm, saavat PLT:n.

Kaikki aiheet hoidetaan hoitostandardien mukaisesti.

Sääntelyvaatimukset

Tämä tutkimusprotokolla on Helsingin julistuksen mukainen ja se suoritetaan hyvän kliinisen käytännön (GCP) sääntöjen ja ohjeiden mukaisesti.

Tietoinen suostumus

Vain valtuutettu tutkimusryhmän jäsen saa koehenkilöiltä tietoisen suostumuksen. Tutkittavalle annetaan riittävästi aikaa tehdä järkevä ja tietoinen päätös tutkimukseen osallistumisesta.

Aiheen luottamuksellisuus

Pääsy tietoihin myönnetään vain valtuutetuille tutkimuksen jäsenille. Tapausraporttilomake (CRF) sisältää potilaan tunnusnumeron. Kaikki tutkittavien henkilötiedot poistetaan CRF:stä lomakkeen täyttämisen ja tietokantaan integroinnin jälkeen.

Otoskoko

Tutkimukseen osallistuu yhteensä 120 koehenkilöä, 60 kussakin ryhmässä, korvatakseen keskeyttämisen. Otoskoko laskettiin WINPEPI-ohjelmalla. Versio 11.24.

Tilastollinen analyysi

tutkijat aikovat arvioida TEG:hen liittyvän protokollan käytön vaikutusta verituotteiden käyttöön kirroosipotilailla. He tutkivat kunkin verituotteiden käyttöä ennustavan tekijän ja demografisten tietojen suhdetta verituotteen käyttöön. Kvantitatiivinen data normaalijakaumalla arvioidaan riippumattomien näytteiden t-testillä. Jos parametristen testien oletukset eivät pidä paikkaansa, kvantitatiiviset tiedot arvioidaan käyttämällä a-parametrista Mann-Whitney-testiä. Jatkuvat tiedot esitetään keskiarvona±SD. Dikotominen data arvioidaan khin neliötestillä. Fisherin tarkkaa testiä käytetään, kun yli 20 % odotetuista havainnoista oli alle 5 tai mikä tahansa odotettu havainto oli alle 2. Kategoriset tiedot esitetään tapausten lukumääränä ja prosentteina. Monimuuttujalogistista regressioanalyysiä käytetään ensisijaisen tuloksen ja altistumisen (verituotteiden käytön esiintyvyys sekä ennustavat ja demografiset tekijät) määrittämiseksi riippumattomien riskitekijöiden määrittämiseksi. Monimuuttujalogistiseen regressiomalliin sisältyvät tiedot ovat merkittäviä demografisia tietoja ja tietoja, joiden Pv<0,1 on yksimuuttujaanalyysissä. Pv:tä 0,05 pidetään merkittävänä.