Teambaseret versus primær plejekliniker-ledet avanceret plejeplanlægning i praksisbaserede forskningsnetværk

Baggrund og betydning:

Mange mennesker dør efter at have levet med kroniske lidelser, der har et stort set forudsigeligt forløb. Dette skal give patienter og familier mulighed for at overveje, hvad der er vigtigst for dem, og planlægge den pleje, de ønsker at modtage i deres sidste måneder og i slutningen af ​​livet. Men i mange tilfælde misligholder sundhedsvæsenet flere tests og behandlinger, hvilket skaber et potentielt misforhold mellem sundhedsydelser og hvad patienter og familier ønsker.

Planlægning af pleje af alvorlig sygdom sker, når en patient med fremskreden sygdom når en forventet levetid på et til to år. Patienter står over for en bred vifte af valg, der kan have en dybt indflydelse på deres livskvalitet. Planlægning for de sidste måneder og dage kan forbedre livskvaliteten ved at sikre, at sundhedspleje understøtter patientens mål, og at præferencer for livsopretholdende interventioner respekteres. For mange patienter bør denne planlægning ske i den primære pleje, men praksis i den primære pleje er overudstrakt, klinikere og personale er ofte utilpas med at diskutere prognose, og patienter og familier spørger ofte ikke.

Serious Illness Care Program (SICP) giver en omfattende implementeringsstrategi, træningsmoduler og en struktureret samtaleguide til at fremme realistiske og medfølende diskussioner med alvorligt syge patienter i ethvert sundhedsmiljø. SICP er meget udbredt, efter at have uddannet hundredvis af klinikere og brugt med tusindvis af patienter. Det bidrager til de firedobbelte mål om at optimere sundhedsydelser gennem forbedring af patientoplevelsen og passende udnyttelse af ressourcer, øge befolkningens sundhed og forbedre klinikernes arbejdsliv. Udfordringen er, at det er uklart, om målretning af klinikere eller hele teams er mere effektivt, når man implementerer SICP i primærplejen.

Studiemål:

Undersøgelsen vil udfylde dette kritiske hul ved at sammenligne to modeller af SICP i primærpleje: kliniker-fokuseret SICP og team-baseret SICP. I den klinikerfokuserede model er en patients primære kliniker ansvarlig for planlægning af alvorlig sygdom, mens i den teambaserede model er opgaverne målrettet delt på tværs af roller. Dette klynge-randomiserede forsøg har følgende formål:

• MÅL 1. Vurder den komparative effektivitet i den primære pleje af team-baseret vs. primær kliniker-fokuseret SICP for at opnå de langsigtede resultater af overensstemmelse mellem pleje og patientens mål og mere tid hjemme for patienter med prognoser for to års levetid eller mindre.
• MÅL 2. Vurder den komparative effektivitet i primær pleje af en team-baseret SICP vs. kliniker-fokuseret SICP på dødssted og familietab i tilfælde, hvor patienten dør i løbet af undersøgelsesperioden, samt yderligere sekundære kortsigtede og mellemliggende resultater herunder patient-, familie- og klinikers tilfredshed med kommunikation og beslutninger og livskvalitet.
• MÅL 3. Identificer determinanter for vellykket implementering af de to forskellige modeller af SICP på tværs af forskellige indstillinger, med fokus på sammenligning af praksis i USA og Canada og på praksis-niveau karakteristika.

Overordnet undersøgelsesdesign Et klynge-randomiseret kontrolleret forsøg (cRCT) udført i primærplejepraksis rekrutteret fra syv praksisbaserede forskningsnetværk (PBRN'er) i USA og Canada. Praksiserne vil blive tilfældigt tildelt til at implementere enten den primære kliniker-fokuserede model eller den team-baserede model. En cRCT foreslås, fordi de to modeller ikke kan implementeres samtidigt i samme praksis. SICP kræver ændringer i arbejdsflowet, og der kræves anderledes træning for de kliniker-fokuserede og team-baserede modeller.

Hovedkomponenter i interventionen og komparatorer Den kliniker-fokuserede model giver træning og standard infrastrukturstøtte i praksis, svarende til hvad der ville blive givet til enhver primær klinikeraktivitet. Den teambaserede model opdeler samtalen og planlægningen af ​​alvorlig sygdom i sine komponenter, og disse deles på tværs af teammedlemmer og kan spredes over tid. Sammensætningen af ​​teamene og hvordan de fordeler deres opgaver vil få lov til at variere på tværs af praksis og patienter; dette er nødvendigt og realistisk, da personalemønstre og ressourcer varierer på tværs af praksis, og ACP bør tilpasses patientens behov.

Undersøgelsespopulation Målgruppen er voksne, der bor i samfundet med alvorlig sygdom og deres familier. Undersøgelsen vil blive udført i mindst 36 primærplejepraksis i syv primærpleje PBRN'er (fem i USA, to i Canada). Hvert PBRN vil rekruttere mindst seks praksisser til at tilmelde 130 patienter til i alt 1260 tilmeldte, så med nedslidning vil over 750 være tilgængelige til analyse.

Primære og sekundære resultater De primære resultater er patientcentrerede. Disse er: a) pleje, der svarer til patientens mål og b) tid tilbragt i hjemmet. At sikre måloverensstemmende pleje er det overordnede formål med SICP. Patientudfald vil blive målt ved indskrivning, seks måneder og et års opfølgning. Hvis patienten dør i løbet af undersøgelsesperioden, vil dødsstedet blive registreret, og et familiemedlem kontaktes for at udfylde en sorgundersøgelse.

Sekundære resultater vil også omfatte mellemliggende og proksimale eller kortsigtede resultater for patienter og familier, herunder patientens og pårørendes livskvalitet, depression og angst, tilfredshed med kommunikation, beslutningskvalitet, engagement og accept af SICP-programmet og -modellen for patienterne.

Analysemetoder Analytiske modeller vil blive forfinet med input fra forskningsprojektpartnerskabet (styrekomitéen), herunder patient- og klinikers interessentrepræsentanter samt eksperter i biostatistik. Analyse vil blive udført under en intention om at behandle antagelser med flere imputationsprocedurer og udvælgelsesmodeller for manglende data. Multilevel-modellering vil blive brugt til at redegøre for klyngedannelse på praksis- (klynge) og individniveau, og interaktionsudtryk vil blive inkluderet i analysen for at identificere potentiel heterogenitet af behandlingseffekter.