Pianificazione avanzata dell'assistenza guidata dal medico rispetto all'assistenza primaria basata sul team in reti di ricerca basate sulla pratica

Contesto e significato:

Molte persone muoiono dopo aver vissuto con condizioni croniche che hanno un decorso ampiamente prevedibile. Questo dovrebbe dare ai pazienti e alle famiglie l'opportunità di considerare ciò che è più importante per loro e pianificare le cure che desiderano ricevere nei loro ultimi mesi e alla fine della vita. Tuttavia, in molti casi l'assistenza sanitaria non fa più test e trattamenti, creando una potenziale discrepanza tra i servizi sanitari e ciò che i pazienti e le famiglie desiderano.

La pianificazione dell'assistenza per malattie gravi si verifica quando un paziente con malattia avanzata raggiunge un'aspettativa di vita di uno o due anni. I pazienti devono affrontare una vasta gamma di scelte che possono influenzare profondamente la loro qualità di vita. La pianificazione degli ultimi mesi e giorni può migliorare la qualità della vita, assicurando che l'assistenza sanitaria supporti gli obiettivi del paziente e che le preferenze per gli interventi di sostegno vitale siano onorate. Per molti pazienti, questa pianificazione dovrebbe avvenire nell'ambito delle cure primarie, ma le pratiche delle cure primarie sono eccessivamente estese, i medici e il personale sono spesso a disagio nel discutere la prognosi e i pazienti e le famiglie spesso non fanno domande.

Il Serious Illness Care Program (SICP) fornisce una strategia di implementazione completa, moduli di formazione e una guida di conversazione strutturata per promuovere discussioni realistiche e compassionevoli con pazienti gravemente malati in qualsiasi contesto sanitario. SICP è ampiamente utilizzato, avendo addestrato centinaia di medici e utilizzato con migliaia di pazienti. Contribuisce al quadruplo obiettivo di ottimizzare le prestazioni sanitarie migliorando l'esperienza del paziente e l'utilizzo appropriato delle risorse, aumentando la salute della popolazione e migliorando la vita lavorativa dei medici. La sfida è che non è chiaro se prendere di mira medici o interi team sia più efficiente ed efficace quando si implementa SICP nell'assistenza primaria.

Obiettivi dello studio:

Lo studio colmerà questa lacuna critica confrontando due modelli di SICP nell'assistenza primaria: SICP incentrato sul medico e SICP basato sul team. Nel modello incentrato sul medico, il medico di base di un paziente è responsabile della pianificazione dell'assistenza per malattie gravi, mentre nel modello basato sul team, i compiti sono condivisi intenzionalmente tra i ruoli. Questo studio randomizzato in cluster ha i seguenti obiettivi:

• OBIETTIVO 1. Valutare l'efficacia comparativa nell'assistenza primaria del SICP basato sul team rispetto a quello incentrato sul medico primario per raggiungere i risultati a lungo termine della concordanza dell'assistenza con gli obiettivi del paziente e più tempo a casa per i pazienti con prognosi di due anni di vita o meno.
• OBIETTIVO 2. Valutare l'efficacia comparativa nell'assistenza primaria di un SICP basato sul team rispetto a un SICP incentrato sul medico sul luogo del decesso e del lutto familiare nei casi in cui il paziente muore durante il periodo di studio, nonché ulteriori esiti secondari a breve termine e intermedi inclusa la soddisfazione del paziente, della famiglia e del medico per quanto riguarda la comunicazione, le decisioni e la qualità della vita.
• OBIETTIVO 3. Identificare i fattori determinanti per l'implementazione di successo dei due diversi modelli di SICP in contesti diversi, con particolare attenzione al confronto delle pratiche negli Stati Uniti e in Canada e alle caratteristiche a livello di pratica.

Disegno generale dello studio Uno studio controllato randomizzato a grappolo (cRCT) condotto in pratiche di assistenza primaria reclutate da sette reti di ricerca basate sulla pratica (PBRN) negli Stati Uniti e in Canada. Le pratiche saranno assegnate in modo casuale per implementare il modello incentrato sul medico di base o il modello basato sul team. Viene proposto un cRCT perché i due modelli non possono essere implementati contemporaneamente nella stessa pratica. SICP richiede cambiamenti nel flusso di lavoro ed è necessaria una formazione diversa per i modelli incentrati sul medico e basati sul team.

Componenti principali dell'intervento e comparatori Il modello incentrato sul clinico fornisce formazione e supporto infrastrutturale standard all'interno della pratica, simile a quello che verrebbe fornito per qualsiasi attività di medico di base. Il modello basato sul team suddivide la conversazione e la pianificazione della cura della malattia grave nelle sue componenti e queste sono condivise tra i membri del team e possono essere distribuite nel tempo. La composizione dei team e il modo in cui suddividono i loro compiti potranno variare a seconda delle pratiche e dei pazienti; ciò è necessario e realistico poiché i modelli e le risorse del personale variano a seconda delle pratiche e l'ACP dovrebbe essere personalizzato in base alle esigenze dei pazienti.

Popolazione oggetto di studio La popolazione target è costituita dagli adulti che vivono nella comunità con malattie gravi e dalle loro famiglie. Lo studio sarà condotto in un minimo di 36 pratiche di assistenza primaria in sette PBRN di assistenza primaria (cinque negli Stati Uniti, due in Canada). Ogni PBRN recluterà un minimo di sei pratiche per arruolare 130 pazienti per un totale di 1260 arruolati, in modo che con il logoramento oltre 750 saranno disponibili per l'analisi.

Risultati primari e secondari I risultati primari sono centrati sul paziente. Questi sono: a) cure che corrispondono agli obiettivi del paziente eb) tempo trascorso a casa. Garantire un'assistenza conforme agli obiettivi è lo scopo principale del SICP. Gli esiti dei pazienti saranno misurati all'arruolamento, sei mesi e un anno di follow-up. Se il paziente muore durante il periodo di studio, il luogo della morte verrà registrato e un membro della famiglia contattato per completare un sondaggio sul lutto.

Gli esiti secondari includeranno anche esiti intermedi e prossimali o a breve termine per i pazienti e le famiglie, tra cui la qualità della vita del paziente e del caregiver, la depressione e l'ansia, la soddisfazione per la comunicazione, la qualità delle decisioni, l'impegno e l'accettabilità del programma e del modello SICP per i pazienti.

Metodi analitici I modelli analitici saranno perfezionati con il contributo del partenariato del progetto di ricerca (comitato direttivo), che include rappresentanti delle parti interessate dei pazienti e dei medici, nonché esperti di biostatistica. L'analisi sarà condotta con l'intenzione di trattare l'ipotesi con molteplici procedure di imputazione e modelli di selezione per i dati mancanti. La modellazione multilivello sarà utilizzata per tenere conto del clustering a livello di pratica (cluster) e individuale, e i termini di interazione saranno inclusi nell'analisi per identificare la potenziale eterogeneità degli effetti del trattamento.