실무 기반 연구 네트워크에서 팀 기반 대 일차 진료 임상의 주도 사전 진료 계획

배경 및 의의:

많은 사람들이 광범위하게 예측 가능한 경과를 가진 만성 질환을 앓다가 사망합니다. 이를 통해 환자와 가족은 자신에게 가장 중요한 것이 무엇인지 생각하고 마지막 달과 말기에 받고 싶은 치료를 계획할 수 있는 기회를 제공해야 합니다. 그러나 많은 경우에 의료 서비스는 더 많은 검사와 치료를 기본으로 하므로 의료 서비스와 환자 및 가족이 원하는 것 사이에 잠재적인 불일치가 발생합니다.

중증 질환 치료 계획은 진행성 질환이 있는 환자가 1~2년의 기대 수명에 도달하면 시작됩니다. 환자는 삶의 질에 중대한 영향을 미칠 수 있는 다양한 선택에 직면해 있습니다. 마지막 달과 며칠 동안 계획을 세우면 건강 관리가 환자의 목표를 지원하고 생명 유지 개입에 대한 선호도가 존중되도록 보장함으로써 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 많은 환자의 경우 이 계획은 1차 진료 환경에서 이루어져야 하지만 1차 진료 관행이 과도하게 확장되고 임상의와 직원이 종종 예후에 대해 논의하는 것을 불편해하며 환자와 가족이 묻지 않는 경우가 많습니다.

SICP(Serious Illness Care Program)는 포괄적인 구현 전략, 교육 모듈 및 구조화된 대화 가이드를 제공하여 모든 의료 환경에서 중증 환자와 현실적이고 온정적인 토론을 촉진합니다. SICP는 널리 사용되며 수백 명의 임상의를 교육하고 수천 명의 환자에게 사용됩니다. 이는 환자 경험 개선과 자원의 적절한 활용, 인구 건강 증진, 임상의의 직장 생활 개선을 통해 의료 성과를 최적화하는 4가지 목표에 기여합니다. 문제는 1차 진료에서 SICP를 구현할 때 임상의를 대상으로 하는 것이나 전체 팀을 대상으로 하는 것이 더 효율적이고 효과적인지 여부가 불분명하다는 것입니다.

연구 목표:

이 연구는 1차 진료에서 두 가지 SICP 모델인 임상의 중심 SICP와 팀 기반 SICP를 비교하여 이 중요한 격차를 메울 것입니다. 임상의 중심 모델에서 환자의 일차 진료 임상의는 심각한 질병 치료 계획을 담당하는 반면, 팀 기반 모델에서는 작업이 의도적으로 역할 간에 공유됩니다. 이 클러스터 무작위 시험의 목표는 다음과 같습니다.

• 목표 1. 팀 기반 대 1차 임상의 중심 SICP의 1차 진료에서 비교 효율성을 평가하여 환자 목표와 치료의 일치라는 장기적인 결과를 달성하고 예후가 2년 이상인 환자를 위해 집에서 더 많은 시간을 보내도록 합니다. 더 적은.
• 목표 2. 연구 기간 동안 환자가 사망한 경우 사망 장소 및 가족 사별과 추가 2차 단기 및 중간 결과에 대한 팀 기반 SICP 대 임상의 중심 SICP의 1차 진료의 비교 효과를 평가합니다. 환자, 가족, 의사의 의사소통과 의사결정 및 삶의 질에 대한 만족도를 포함합니다.
• 목표 3. 미국과 캐나다의 관행 비교와 실무 수준의 특성에 중점을 두고 다양한 환경에서 SICP의 두 가지 모델을 성공적으로 구현하는 결정 요인을 식별합니다.

전반적인 연구 설계 미국과 캐나다의 7개 PBRN(의료 기반 연구 네트워크)에서 모집된 1차 진료에서 수행된 클러스터 무작위 통제 시험(cRCT). 실습은 1차 진료 임상의 중심 모델 또는 팀 기반 모델을 구현하기 위해 무작위로 할당됩니다. cRCT는 동일한 실습에서 두 모델을 동시에 구현할 수 없기 때문에 제안됩니다. SICP는 작업 흐름의 변화가 필요하며 임상의 중심 및 팀 기반 모델에는 다른 교육이 필요합니다.

개입 및 비교기의 주요 구성 요소 임상의 중심 모델은 모든 일차 진료 임상 활동에 제공되는 것과 유사한 실습 내에서 교육 및 표준 인프라 지원을 제공합니다. 팀 기반 모델은 중증 질환 관리 대화 및 계획을 구성 요소로 나누고 팀원 간에 공유되며 시간이 지남에 따라 확산될 수 있습니다. 팀의 구성과 업무 분담 방식은 실습과 환자에 따라 다를 수 있습니다. 직원 배치 패턴과 리소스가 진료에 따라 다르고 ACP가 환자의 요구에 맞게 조정되어야 하므로 이는 필요하고 현실적입니다.

연구 모집단 대상 모집단은 심각한 질병을 앓고 있는 지역사회에 거주하는 성인과 그 가족입니다. 이 연구는 7개의 1차 진료 PBRN(미국에서 5개, 캐나다에서 2개)에서 최소 36개의 1차 진료 실습에서 수행됩니다. 각 PBRN은 최소 6개의 실습을 모집하여 130명의 환자를 등록하여 총 1,260명의 환자를 등록하므로 감소 시 750명 이상이 분석에 사용할 수 있습니다.

1차 및 2차 결과 1차 결과는 환자 중심입니다. a) 환자의 목표에 부합하는 치료 b) 집에서 보내는 시간. 목표 일치 치료를 보장하는 것이 SICP의 가장 중요한 목적입니다. 환자 결과는 등록, 6개월 및 1년 추적 조사 시에 측정됩니다. 연구 기간 중 환자가 사망하면 사망 장소를 기록하고 가족에게 연락하여 사별 조사를 완료합니다.

2차 결과에는 환자와 간병인의 삶의 질, 우울증과 불안, 의사소통 만족도, 의사결정의 질, 환자에 대한 SICP 프로그램 및 모델의 참여 및 수용 가능성을 포함하여 환자와 가족에 대한 중간 및 근위 또는 단기 결과도 포함됩니다.

분석 방법 분석 모델은 생물통계학 전문가뿐만 아니라 환자 및 임상의 이해 관계자 대표를 포함하는 연구 프로젝트 파트너십(운영 위원회)의 입력으로 개선됩니다. 다중 전가 절차 및 누락된 데이터에 대한 선택 모델로 가정을 처리하려는 의도로 분석이 수행됩니다. 진료(클러스터) 및 개인 수준에서 클러스터링을 설명하기 위해 다단계 모델링이 사용될 것이며, 치료 효과의 잠재적 이질성을 식별하기 위해 분석에 상호 작용 용어가 포함될 것입니다.