Planejamento de cuidados avançados liderado por médicos versus cuidados primários em equipes em redes de pesquisa baseadas na prática

Antecedentes e Significado:

Muitas pessoas morrem depois de viver com condições crônicas que têm um curso amplamente previsível. Isso deve dar aos pacientes e familiares a oportunidade de considerar o que é mais importante para eles e planejar os cuidados que desejam receber nos últimos meses e no final da vida. No entanto, em muitos casos, os cuidados de saúde são padronizados para mais testes e tratamentos, criando uma potencial incompatibilidade entre os serviços de saúde e o que os pacientes e familiares desejam.

O planejamento de cuidados com doenças graves ocorre quando um paciente com doença avançada atinge uma expectativa de vida de um a dois anos. Os pacientes enfrentam uma ampla gama de escolhas que podem afetar profundamente sua qualidade de vida. O planejamento para os últimos meses e dias pode melhorar a qualidade de vida, garantindo que os cuidados de saúde apoiem os objetivos do paciente e que as preferências por intervenções de manutenção da vida sejam respeitadas. Para muitos pacientes, esse planejamento deve ocorrer no ambiente de cuidados primários, mas as práticas de cuidados primários são excessivamente estendidas, os médicos e a equipe geralmente se sentem desconfortáveis ​​em discutir o prognóstico e os pacientes e familiares muitas vezes não perguntam.

O Serious Illness Care Program (SICP) fornece uma estratégia de implementação abrangente, módulos de treinamento e um guia de conversação estruturada para promover discussões realistas e compassivas com pacientes gravemente enfermos em qualquer ambiente de assistência à saúde. O SICP é amplamente utilizado, tendo treinado centenas de médicos e utilizado em milhares de pacientes. Contribui para os objetivos quádruplos de otimizar o desempenho da saúde por meio da melhoria da experiência do paciente e da utilização adequada dos recursos, aumentando a saúde da população e melhorando a vida profissional dos médicos. O desafio é que não está claro se o direcionamento para médicos ou equipes inteiras é mais eficiente e eficaz ao implementar o SICP na atenção primária.

Objetivos do estudo:

O estudo preencherá essa lacuna crítica comparando dois modelos de SICP na atenção primária: SICP centrado no clínico e SICP baseado em equipe. No modelo centrado no clínico, o clínico geral do paciente é responsável pelo planejamento do tratamento de doenças graves, enquanto no modelo baseado em equipe, as tarefas são propositadamente compartilhadas entre as funções. Este estudo randomizado por cluster tem os seguintes objetivos:

• OBJETIVO 1. Avaliar a eficácia comparativa em cuidados primários de SICP baseada em equipe vs. focado em clínico primário para alcançar os resultados de longo prazo de concordância dos cuidados com os objetivos do paciente e mais tempo em casa para pacientes com prognósticos de dois anos de vida ou menos.
• OBJETIVO 2. Avaliar a eficácia comparativa na atenção primária de um SICP baseado em equipe versus SICP focado no clínico no local da morte e luto familiar nos casos em que o paciente morre durante o período do estudo, bem como desfechos secundários adicionais de curto prazo e intermediários incluindo satisfação do paciente, família e clínico com a comunicação e decisões e qualidade de vida.
• OBJETIVO 3. Identificar os determinantes da implementação bem-sucedida dos dois modelos diferentes de SICP em configurações variadas, com foco na comparação de práticas nos EUA e no Canadá e nas características do nível da prática.

Desenho geral do estudo Um estudo randomizado controlado por cluster (cRCT) conduzido em práticas de atenção primária recrutadas de sete redes de pesquisa baseadas em prática (PBRNs) nos EUA e no Canadá. As práticas serão designadas aleatoriamente para implementar o modelo focado no clínico de atenção primária ou o modelo baseado em equipe. Um cRCT é proposto porque os dois modelos não podem ser implementados simultaneamente na mesma prática. O SICP requer mudanças no fluxo de trabalho e é necessário um treinamento diferente para os modelos focados no clínico e baseados em equipe.

Componentes principais da intervenção e comparadores O modelo centrado no clínico fornece treinamento e suporte de infraestrutura padrão dentro da prática, semelhante ao que seria fornecido para qualquer atividade clínica de cuidados primários. O modelo baseado em equipe divide a conversa e o planejamento sobre cuidados com doenças graves em seus componentes, que são compartilhados entre os membros da equipe e podem ser distribuídos ao longo do tempo. A composição das equipas e a forma como dividem as suas tarefas poderão variar consoante os consultórios e os doentes; isso é necessário e realista, pois os padrões e recursos de pessoal variam entre as práticas e o ACP deve ser personalizado de acordo com as necessidades do paciente.

População do estudo A população-alvo são os adultos que vivem na comunidade com doenças graves e suas famílias. O estudo será realizado em um mínimo de 36 práticas de cuidados primários em sete PBRNs de cuidados primários (cinco nos EUA, dois no Canadá). Cada PBRN recrutará um mínimo de seis práticas para inscrever 130 pacientes para um total de 1.260 inscritos, de modo que, com o atrito, mais de 750 estarão disponíveis para análise.

Resultados primários e secundários Os resultados primários são centrados no paciente. São eles: a) cuidados que correspondem aos objetivos do paciente e b) tempo gasto em casa. Assegurar cuidados concordantes com os objetivos é o objetivo primordial do SICP. Os resultados dos pacientes serão medidos na inscrição, seis meses e um ano de acompanhamento. Se o paciente falecer durante o período do estudo, o local da morte será registrado e um membro da família será contatado para preencher uma pesquisa de luto.

Os resultados secundários também incluirão resultados intermediários e proximais ou de curto prazo para pacientes e familiares, incluindo qualidade de vida do paciente e do cuidador, depressão e ansiedade, satisfação com a comunicação, qualidade da decisão, engajamento e aceitabilidade do programa e modelo SICP para os pacientes.

Métodos analíticos Os modelos analíticos serão refinados com a contribuição da Research Project Partnership (Steering Committee), incluindo pacientes e representantes clínicos das partes interessadas, bem como especialistas em bioestatística. A análise será conduzida com a intenção de tratar pressupostos com múltiplos procedimentos de imputação e modelos de seleção para dados ausentes. A modelagem multinível será usada para contabilizar o agrupamento na prática (cluster) e no nível individual, e os termos de interação serão incluídos na análise para identificar a potencial heterogeneidade dos efeitos do tratamento.