Teambasert kontra primærpleie Klinikerledet avansert omsorgsplanlegging i praksisbaserte forskningsnettverk

Bakgrunn og betydning:

Mange dør etter å ha levd med kroniske lidelser som har et bredt forutsigbart forløp. Dette skal gi pasienter og familier mulighet til å vurdere hva som er viktigst for dem og planlegge for den omsorgen de ønsker å motta i sine siste måneder og ved slutten av livet. Imidlertid misligholder helsevesenet i mange tilfeller flere tester og behandlinger, noe som skaper et potensielt misforhold mellom helsetjenester og hva pasienter og familier ønsker.

Planlegging for alvorlig sykdom skjer når en pasient med avansert sykdom når en forventet levetid på ett til to år. Pasienter står overfor et bredt spekter av valg som kan ha stor innvirkning på livskvaliteten deres. Planlegging for de siste månedene og dagene kan forbedre livskvaliteten ved å sikre at helsevesenet støtter pasientens mål og at preferanser for livsopprettholdende intervensjoner respekteres. For mange pasienter bør denne planleggingen skje i primærhelsetjenesten, men primærhelsetjenestens praksis er overutvidet, klinikere og ansatte er ofte ukomfortable med å diskutere prognose, og pasienter og familier spør ofte ikke.

Serious Illness Care Program (SICP) gir en omfattende implementeringsstrategi, opplæringsmoduler og en strukturert samtaleguide for å fremme realistiske og medfølende diskusjoner med alvorlig syke pasienter i alle helsevesen. SICP er mye brukt, etter å ha trent hundrevis av klinikere og brukt med tusenvis av pasienter. Det bidrar til de firedoble målene om å optimalisere helsetjenester gjennom å forbedre pasientopplevelsen og riktig utnyttelse av ressurser, øke befolkningens helse og forbedre arbeidslivet til klinikere. Utfordringen er at det er uklart om målretting av klinikere eller hele team er mer effektivt og effektivt ved implementering av SICP i primærhelsetjenesten.

Studiemål:

Studien vil fylle dette kritiske gapet ved å sammenligne to modeller av SICP i primærhelsetjenesten: klinikerfokusert SICP og teambasert SICP. I den klinikerfokuserte modellen er en pasients primærlege ansvarlig for planlegging av alvorlig sykdom, mens i den teambaserte modellen er oppgaver målrettet delt på tvers av roller. Denne klyngerandomiserte studien har følgende mål:

• FORMÅL 1. Vurder den komparative effektiviteten i primærhelsetjenesten av teambasert kontra primær kliniker-fokusert SICP for å oppnå de langsiktige resultatene av samsvar mellom omsorg og pasientmål og mer tid hjemme for pasienter med prognose for to år av livet eller mindre.
• FORMÅL 2. Vurder den komparative effektiviteten i primærhelsetjenesten til en teambasert SICP vs. klinikerfokusert SICP på dødssted og familiesavfall i tilfeller der pasienten dør i løpet av studieperioden, samt ytterligere sekundære kortsiktige og mellomliggende utfall inkludert pasient, familie og klinikers tilfredshet med kommunikasjon og beslutninger og livskvalitet.
• MÅL 3. Identifisere determinanter for vellykket implementering av de to forskjellige modellene av SICP på tvers av ulike innstillinger, med fokus på sammenligning av praksis i USA og Canada og på praksisnivåegenskaper.

Overordnet studiedesign En klynge-randomisert kontrollert studie (cRCT) utført i primærhelsetjenesten rekruttert fra syv praksisbaserte forskningsnettverk (PBRN) i USA og Canada. Praksisene vil bli tilfeldig tildelt for å implementere enten den primærhelseklinikkfokuserte modellen eller den teambaserte modellen. En cRCT foreslås fordi de to modellene ikke kan implementeres samtidig i samme praksis. SICP krever endringer i arbeidsflyt og ulik opplæring er nødvendig for klinikerfokuserte og teambaserte modeller.

Hovedkomponenter i intervensjonen og komparatorer Den klinikerfokuserte modellen gir opplæring og standard infrastrukturstøtte innenfor praksisen, lik det som ville blitt gitt for enhver primærhelseklinikkaktivitet. Den teambaserte modellen deler opp samtalen og planleggingen av alvorlig sykdom i sine komponenter, og disse deles på tvers av teammedlemmer og kan spres over tid. Sammensetningen av teamene og hvordan de fordeler oppgavene vil få lov til å variere på tvers av praksis og pasienter; dette er nødvendig og realistisk ettersom bemanningsmønstre og ressurser varierer på tvers av praksis og ACP bør tilpasses pasientens behov.

Studiepopulasjon Målgruppen er voksne som bor i lokalsamfunnet med alvorlige sykdommer og deres familier. Studien vil bli utført i minimum 36 primærhelsetjenesten i syv primærhelsetjenestens PBRN-er (fem i USA, to i Canada). Hver PBRN vil rekruttere minimum seks praksiser for å registrere 130 pasienter for totalt 1260 påmeldte, slik at med avgang vil over 750 være tilgjengelige for analyse.

Primære og sekundære utfall De primære utfallene er pasientsentrerte. Disse er: a) omsorg som samsvarer med pasientens mål og b) tid tilbrakt hjemme. Å sikre målsamsvarende omsorg er det overordnede formålet med SICP. Pasientutfall vil bli målt ved innrullering, seks måneder og ett års oppfølging. Hvis pasienten dør i løpet av studieperioden, vil dødsstedet registreres og et familiemedlem kontaktes for å gjennomføre en sorgundersøkelse.

Sekundære utfall vil også inkludere intermediære og proksimale eller kortsiktige utfall for pasienter og familier, inkludert pasientens og omsorgspersonens livskvalitet, depresjon og angst, tilfredshet med kommunikasjon, beslutningskvalitet, engasjement og aksept av SICP-programmet og modellen for pasienter.

Analysemetoder Analysemodeller vil bli foredlet med innspill fra forskningsprosjektpartnerskapet (styringskomitéen), inkludert pasient- og klinikeres interessentrepresentanter samt eksperter på biostatistikk. Analyse vil bli utført under en intensjon om å behandle antagelser med flere imputeringsprosedyrer og utvalgsmodeller for manglende data. Flernivåmodellering vil bli brukt for å redegjøre for klynging på praksis- (klynge) og individnivå, og interaksjonsbegreper vil bli inkludert i analysen for å identifisere potensiell heterogenitet av behandlingseffekter.