Oparte na zespołach i kierowane przez klinicystów planowanie zaawansowanej opieki zdrowotnej w sieciach badawczych opartych na praktyce

Tło i znaczenie:

Wiele osób umiera po życiu z przewlekłymi chorobami, które mają zasadniczo przewidywalny przebieg. Powinno to dać pacjentom i rodzinom możliwość zastanowienia się, co jest dla nich najważniejsze i zaplanowania opieki, jaką chcieliby otrzymać w ostatnich miesiącach życia i pod koniec życia. Jednak w wielu przypadkach opieka zdrowotna domyślnie wykonuje więcej testów i zabiegów, co stwarza potencjalną rozbieżność między usługami opieki zdrowotnej a oczekiwaniami pacjentów i rodzin.

Planowanie opieki nad poważną chorobą ma miejsce, gdy pacjent z zaawansowaną chorobą osiągnie oczekiwaną długość życia od jednego do dwóch lat. Pacjenci stają przed wieloma wyborami, które mogą głęboko wpłynąć na jakość ich życia. Planowanie na ostatnie miesiące i dni może poprawić jakość życia, zapewniając, że opieka zdrowotna wspiera cele pacjenta i honoruje preferencje dotyczące interwencji podtrzymujących życie. W przypadku wielu pacjentów takie planowanie powinno odbywać się w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ale praktyki podstawowej opieki zdrowotnej są nadmiernie rozbudowane, klinicyści i personel często czują się niekomfortowo, rozmawiając o rokowaniu, a pacjenci i rodziny często nie pytają.

Program opieki nad poważnymi chorobami (SICP) zapewnia kompleksową strategię wdrażania, moduły szkoleniowe i ustrukturyzowany przewodnik do rozmów, aby promować realistyczne i współczujące dyskusje z poważnie chorymi pacjentami w dowolnym środowisku opieki zdrowotnej. SICP jest szeroko stosowany, przeszkolił setki klinicystów i jest używany z tysiącami pacjentów. Przyczynia się do realizacji poczwórnych celów, jakimi są optymalizacja wydajności opieki zdrowotnej poprzez poprawę doświadczenia pacjentów i odpowiednie wykorzystanie zasobów, poprawę zdrowia populacji i poprawę życia zawodowego klinicystów. Wyzwanie polega na tym, że nie jest jasne, czy ukierunkowanie na klinicystów, czy całe zespoły jest bardziej wydajne i skuteczne przy wdrażaniu SICP w podstawowej opiece zdrowotnej.

Cele studiów:

Badanie wypełni tę krytyczną lukę, porównując dwa modele SICP w podstawowej opiece zdrowotnej: SICP skoncentrowany na klinicyście i SICP oparty na zespole. W modelu skoncentrowanym na klinicyście lekarz podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta jest odpowiedzialny za planowanie opieki nad poważną chorobą, podczas gdy w modelu opartym na zespołach zadania są celowo dzielone między role. To randomizowane badanie klastrowe ma następujące cele:

• CEL 1. Ocena porównawczej skuteczności w podstawowej opiece zdrowotnej SICP zespołowej i skupionej na klinicyście podstawowej opieki zdrowotnej w celu osiągnięcia długoterminowych wyników zgodności opieki z celami pacjenta i większej ilości czasu spędzonego w domu dla pacjentów z rokowaniem na dwa lata życia lub mniej.
• CEL 2. Ocena porównawcza skuteczności w podstawowej opiece zdrowotnej SICP opartego na zespole w porównaniu z SICP skoncentrowanym na klinicyście w przypadku miejsca śmierci i żałoby rodzinnej w przypadkach, gdy pacjent umiera w okresie badania, a także dodatkowych drugorzędowych wyników krótkoterminowych i pośrednich w tym zadowolenie pacjenta, rodziny i lekarza z komunikacji i decyzji oraz jakość życia.
• CEL 3. Zidentyfikować determinanty pomyślnego wdrożenia dwóch różnych modeli SICP w różnych ustawieniach, ze szczególnym uwzględnieniem porównania praktyk w USA i Kanadzie oraz charakterystyki na poziomie praktyki.

Ogólny projekt badania Randomizowane, kontrolowane badanie klastrowe (cRCT) przeprowadzone w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej rekrutowanych z siedmiu sieci badawczych opartych na praktyce (PBRN) w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Praktyki zostaną losowo przydzielone w celu wdrożenia modelu skoncentrowanego na klinicyście podstawowej opieki zdrowotnej lub modelu opartego na zespołach. Proponuje się cRCT, ponieważ tych dwóch modeli nie można wdrożyć jednocześnie w tej samej praktyce. SICP wymaga zmian w przepływie pracy, a modele skoncentrowane na klinicyście i zespołowe wymagają różnych szkoleń.

Główne elementy interwencji i elementy porównawcze Model skoncentrowany na klinicyście zapewnia szkolenie i standardowe wsparcie w zakresie infrastruktury w ramach praktyki, podobnie jak w przypadku każdej działalności lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Model oparty na zespołach dzieli rozmowę i planowanie opieki nad poważną chorobą na komponenty, które są wspólne dla członków zespołu i mogą być rozłożone w czasie. Skład zespołów i sposób podziału zadań będą mogły różnić się w zależności od praktyki i pacjentów; jest to konieczne i realistyczne, ponieważ wzorce zatrudnienia i zasoby różnią się w zależności od praktyki, a ACP należy dostosować do potrzeb pacjentów.

Populacja badana Populacja docelowa to osoby dorosłe żyjące w społeczności z poważnymi chorobami i ich rodziny. Badanie zostanie przeprowadzone w co najmniej 36 praktykach podstawowej opieki zdrowotnej w siedmiu PBRN podstawowej opieki zdrowotnej (pięć w USA, dwie w Kanadzie). Każdy PBRN zrekrutuje co najmniej sześć praktyk, aby zapisać 130 pacjentów, co daje w sumie 1260 zapisanych, tak aby po wyeliminowaniu ponad 750 było dostępnych do analizy.

Główne i drugorzędne wyniki Główne wyniki są skoncentrowane na pacjencie. Są to: a) opieka zgodna z celami pacjenta oraz b) czas spędzony w domu. Zapewnienie opieki zgodnej z celem jest nadrzędnym celem SICP. Wyniki pacjentów będą mierzone podczas rejestracji, sześciu miesięcy i jednego roku obserwacji. Jeśli pacjent umrze w okresie badania, miejsce zgonu zostanie odnotowane i skontaktuje się z członkiem rodziny w celu wypełnienia ankiety dotyczącej żałoby.

Wyniki drugorzędne obejmują również wyniki pośrednie, bliższe lub krótkoterminowe dla pacjentów i rodzin, w tym jakość życia pacjenta i opiekuna, depresję i lęk, zadowolenie z komunikacji, jakość decyzji, zaangażowanie i akceptację programu i modelu SICP przez pacjentów.

Metody analityczne Modele analityczne zostaną udoskonalone przy udziale partnerów projektu badawczego (Komitetu Sterującego), w tym przedstawicieli interesariuszy pacjentów i klinicystów, a także ekspertów w dziedzinie biostatystyki. Analiza zostanie przeprowadzona z zamiarem potraktowania założenia za pomocą wielu procedur imputacji i modeli selekcji brakujących danych. Modelowanie wielopoziomowe zostanie wykorzystane do uwzględnienia grupowania na poziomie praktyki (klaster) i na poziomie indywidualnym, a warunki interakcji zostaną uwzględnione w analizie w celu zidentyfikowania potencjalnej heterogeniczności efektów leczenia.