Предварительное планирование медицинской помощи на базе команды в сравнении с первичной медико-санитарной помощью в практических исследовательских сетях

Предыстория и значение:

Многие люди умирают, живя с хроническими заболеваниями, течение которых в целом предсказуемо. Это должно дать пациентам и их семьям возможность подумать о том, что для них наиболее важно, и спланировать уход, который они хотят получить в последние месяцы и в конце жизни. Однако во многих случаях здравоохранение по умолчанию проводит больше тестов и лечения, создавая потенциальное несоответствие между услугами здравоохранения и тем, чего хотят пациенты и их семьи.

Планирование лечения серьезных заболеваний начинается, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента с прогрессирующим заболеванием составляет от одного до двух лет. Пациенты сталкиваются с широким выбором вариантов, которые могут существенно повлиять на качество их жизни. Планирование на последние месяцы и дни может улучшить качество жизни, гарантируя, что медицинское обслуживание поддерживает цели пациента и что предпочтения в отношении поддерживающих жизнь вмешательств соблюдены. Для многих пациентов это планирование должно происходить в условиях первичной медико-санитарной помощи, но практика первичной медико-санитарной помощи чрезмерно расширена, врачам и персоналу часто неудобно обсуждать прогноз, а пациенты и их семьи часто не спрашивают.

Программа лечения серьезных заболеваний (SICP) предлагает всеобъемлющую стратегию реализации, обучающие модули и структурированное руководство по проведению бесед для проведения реалистичных и сострадательных дискуссий с тяжелобольными пациентами в любом медицинском учреждении. SICP широко используется, он обучил сотни клиницистов и использовался с тысячами пациентов. Это способствует достижению четырехкратной цели оптимизации показателей здравоохранения за счет улучшения качества обслуживания пациентов и надлежащего использования ресурсов, улучшения здоровья населения и улучшения условий труда клиницистов. Проблема заключается в том, что неясно, является ли более эффективным и результативным нацеливание на клиницистов или целые бригады при внедрении SICP в первичной медико-санитарной помощи.

Цели исследования:

Исследование заполнит этот критический пробел путем сравнения двух моделей SICP в первичной помощи: SICP, ориентированного на клиницистов, и SICP, основанного на команде. В модели, ориентированной на врача, лечащий врач пациента отвечает за планирование лечения серьезных заболеваний, в то время как в модели, основанной на команде, задачи целенаправленно распределяются между ролями. Это кластерное рандомизированное исследование преследует следующие цели:

• ЦЕЛЬ 1. Оценить сравнительную эффективность в первичной медико-санитарной помощи бригадной и первичной SICP для достижения долгосрочных результатов в соответствии лечения с целями пациента и большего времени на дому для пациентов с прогнозом жизни два года или меньше.
• ЦЕЛЬ 2. Оценить сравнительную эффективность групповой СИКП в первичной медико-санитарной помощи по сравнению с СИКП, ориентированной на врача, по месту смерти и семейной утрате в случаях, когда пациент умирает в течение периода исследования, а также дополнительные вторичные краткосрочные и промежуточные результаты включая удовлетворенность пациента, семьи и врача общением, решениями и качеством жизни.
• ЦЕЛЬ 3. Определить определяющие факторы успешного внедрения двух разных моделей SICP в различных условиях, уделяя особое внимание сравнению практик в США и Канаде и характеристикам на уровне практики.

Общий дизайн исследования Кластерное рандомизированное контролируемое исследование (cRCT), проведенное в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, набранных из семи исследовательских сетей (PBRN) в США и Канаде. Практики будут случайным образом распределены для реализации либо модели, ориентированной на врачей первичной медико-санитарной помощи, либо модели, основанной на команде. CRCT предлагается потому, что две модели не могут быть реализованы одновременно в одной и той же практике. SICP требует изменений в рабочем процессе, и для моделей, ориентированных на врача, и моделей, основанных на команде, требуется различное обучение.

Основные компоненты вмешательства и сравнительные параметры Модель, ориентированная на клиницистов, обеспечивает обучение и стандартную инфраструктурную поддержку в рамках практики, аналогичную той, которая предоставляется для любой деятельности клиницистов первичной медико-санитарной помощи. Командная модель разбивает разговор и планирование лечения серьезных заболеваний на отдельные компоненты, которые распределяются между членами команды и могут быть распределены во времени. Состав команд и то, как они распределяют свои задачи, могут варьироваться в зависимости от практики и пациента; это необходимо и реалистично, так как структура персонала и ресурсы варьируются в зависимости от практики, и ACP следует адаптировать к потребностям пациентов.

Исследуемая популяция Целевой популяцией являются взрослые люди, живущие в сообществе с серьезными заболеваниями, и их семьи. Исследование будет проводиться как минимум в 36 клиниках первичной медико-санитарной помощи в семи PBRN первичной медико-санитарной помощи (пять в США, два в Канаде). Каждая PBRN наберет как минимум шесть практик, чтобы зарегистрировать 130 пациентов, всего 1260 зарегистрированных, так что при отсеве для анализа будет доступно более 750.

Первичные и вторичные исходы Первичные исходы ориентированы на пациента. Это: а) уход, соответствующий целям пациента, и б) время, проведенное дома. Главной целью SICP является обеспечение согласованного лечения. Исходы пациентов будут оцениваться при регистрации, через шесть месяцев и через год наблюдения. Если пациент умирает в течение периода исследования, место смерти будет зарегистрировано, и член семьи свяжется с ним для заполнения анкеты о тяжелой утрате.

Вторичные результаты также будут включать промежуточные, ближайшие или краткосрочные результаты для пациентов и их семей, включая качество жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход, депрессию и тревогу, удовлетворенность общением, качество решений, вовлеченность и приемлемость программы и модели SICP для пациентов.

Аналитические методы Аналитические модели будут уточняться при участии Партнерства по исследовательским проектам (Руководящего комитета), включая представителей пациентов и клиницистов, а также экспертов в области биостатистики. Анализ будет проводиться с намерением обработать допущение с помощью нескольких процедур условного исчисления и моделей отбора отсутствующих данных. Многоуровневое моделирование будет использоваться для учета кластеризации на уровне практики (кластера) и на индивидуальном уровне, а условия взаимодействия будут включены в анализ для выявления потенциальной неоднородности эффектов лечения.