Týmové versus primární péče Pokročilé plánování péče vedené lékařem v sítích výzkumu založeného na praxi

Pozadí a význam:

Mnoho lidí umírá poté, co žili s chronickými stavy, které mají široce předvídatelný průběh. To by mělo dát pacientům a rodinám příležitost zvážit, co je pro ně nejdůležitější, a naplánovat si péči, kterou si přejí dostat v posledních měsících a na konci života. V mnoha případech však zdravotní péče nevyužívá více testování a léčby, což vytváří potenciální nesoulad mezi zdravotnickými službami a tím, co pacienti a rodiny chtějí.

K plánování péče o závažná onemocnění dochází, jakmile pacient s pokročilým onemocněním dosáhne předpokládané délky života jednoho až dvou let. Pacienti čelí široké škále možností, které mohou výrazně ovlivnit kvalitu jejich života. Plánování na poslední měsíce a dny může zlepšit kvalitu života tím, že zajistí, aby zdravotní péče podporovala cíle pacienta a aby byly respektovány preference život udržujících intervencí. U mnoha pacientů by se toto plánování mělo odehrávat v prostředí primární péče, ale postupy primární péče jsou příliš rozšířené, klinikům a personálu je často nepříjemné diskutovat o prognóze a pacienti a rodiny se často neptají.

Program péče o vážné nemoci (SICP) poskytuje komplexní implementační strategii, školicí moduly a strukturovaného průvodce konverzací, který podporuje realistické a soucitné diskuse s vážně nemocnými pacienty v jakémkoli prostředí zdravotní péče. SICP je široce používán, vyškolil stovky lékařů a používá se u tisíců pacientů. Přispívá ke čtyřem cílům optimalizace výkonu zdravotní péče prostřednictvím zlepšování zkušeností pacientů a vhodného využívání zdrojů, zvyšování zdraví populace a zlepšování pracovního života klinických lékařů. Problém spočívá v tom, že není jasné, zda je při zavádění SICP v primární péči efektivnější a efektivnější zaměřit se na lékaře nebo celé týmy.

Studijní cíle:

Studie zaplní tuto kritickou mezeru porovnáním dvou modelů SICP v primární péči: SICP zaměřeného na lékaře a týmového SICP. V modelu zaměřeném na lékaře je za plánování péče o závažná onemocnění odpovědný lékař primární péče pacienta, zatímco v modelu založeném na týmech jsou úkoly účelně sdíleny napříč rolemi. Tato klastrově randomizovaná studie má následující cíle:

• CÍL 1. Posoudit komparativní efektivitu v primární péči týmové vs. SICP zaměřené na primárního lékaře k dosažení dlouhodobých výsledků souladu péče s cíli pacienta a více času doma u pacientů s prognózou dvou let života resp. méně.
• CÍL 2. Posoudit komparativní účinnost týmové SICP v primární péči vs. SICP zaměřeného na klinického lékaře na místo úmrtí a zármutku v rodině v případech, kdy pacient zemře během studijního období, stejně jako další sekundární krátkodobé a střednědobé výsledky včetně spokojenosti pacienta, rodiny a lékaře s komunikací a rozhodováním a kvalitou života.
• CÍL 3. Identifikovat determinanty úspěšné implementace dvou různých modelů SICP v různých prostředích, se zaměřením na srovnání praxe v USA a Kanadě a na charakteristiky na úrovni praxe.

Celkový návrh studie Clusterově randomizovaná kontrolovaná studie (cRCT) prováděná v praxi primární péče rekrutovaná ze sedmi výzkumných sítí založených na praxi (PBRN) v USA a Kanadě. Praktiky budou náhodně přiřazeny k implementaci buď modelu zaměřeného na lékaře primární péče, nebo týmového modelu. cRCT je navrženo, protože tyto dva modely nelze implementovat současně ve stejné praxi. SICP vyžaduje změny v pracovním toku a pro modely zaměřené na lékaře a na týmové modely je vyžadováno jiné školení.

Hlavní součásti intervence a komparátory Model zaměřený na lékaře poskytuje školení a standardní infrastrukturní podporu v rámci praxe, podobnou té, která by byla poskytována pro jakoukoli činnost klinického lékaře primární péče. Týmový model rozděluje konverzaci a plánování péče o závažná onemocnění na jednotlivé složky, které jsou sdíleny mezi členy týmu a mohou být rozloženy v čase. Složení týmů a způsob, jakým si rozdělují své úkoly, se bude moci lišit podle praxe a pacientů; to je nezbytné a reálné, protože personální vzorce a zdroje se v jednotlivých praxích liší a AKT by měly být přizpůsobeny potřebám pacientů.

Studijní populace Cílovou populací jsou dospělí žijící v komunitě s vážnými nemocemi a jejich rodiny. Studie bude provedena v minimálně 36 praxích primární péče v sedmi PBRN primární péče (pět v USA, dvě v Kanadě). Každý PBRN najme minimálně šest ordinací, aby zapsal 130 pacientů z celkového počtu 1260 zapsaných, takže po úbytku bude pro analýzu k dispozici více než 750 pacientů.

Primární a sekundární výsledky Primární výsledky jsou zaměřeny na pacienta. Jsou to: a) péče, která odpovídá cílům pacienta a b) čas strávený doma. Zajištění péče v souladu s cíli je zastřešujícím účelem SICP. Výsledky pacientů budou měřeny při zápisu, šesti měsících a jednom roce sledování. Pokud pacient během období studie zemře, místo úmrtí bude zaznamenáno a kontaktován rodinný příslušník za účelem dokončení průzkumu úmrtí.

Sekundární výsledky budou také zahrnovat střednědobé a proximální nebo krátkodobé výsledky pro pacienty a rodiny, včetně kvality života pacientů a pečovatelů, deprese a úzkosti, spokojenosti s komunikací, kvalitou rozhodování, zapojením a přijatelností programu a modelu SICP pro pacienty.

Analytické metody Analytické modely budou vylepšovány s přispěním Partnerství výzkumného projektu (Řídící výbor), včetně zástupců zúčastněných stran pacientů a lékařů, jakož i odborníků na biostatistiku. Analýza bude provedena se záměrem zpracovat předpoklad s vícenásobnými imputačními postupy a výběrovými modely pro chybějící data. Víceúrovňové modelování bude použito k zohlednění shlukování na úrovni praxe (klastrů) a na úrovni jednotlivců a do analýzy budou zahrnuty interakční termíny pro identifikaci potenciální heterogenity účinků léčby.