Teambasierte versus hausärztlich geleitete Vorsorgeplanung in praxisbasierten Forschungsnetzwerken

Hintergrund und Bedeutung:

Viele Menschen sterben, nachdem sie an chronischen Erkrankungen mit weitgehend vorhersehbarem Verlauf gelebt haben. Dies soll Patienten und Familien die Möglichkeit geben, darüber nachzudenken, was ihnen am wichtigsten ist, und die Pflege zu planen, die sie in den letzten Monaten und am Lebensende erhalten möchten. Allerdings führt das Gesundheitswesen in vielen Fällen standardmäßig mehr Tests und Behandlungen durch, was zu einem potenziellen Missverhältnis zwischen Gesundheitsdiensten und den Wünschen von Patienten und Familien führt.

Sobald ein Patient mit fortgeschrittener Erkrankung eine Lebenserwartung von ein bis zwei Jahren erreicht, erfolgt eine Planung für die Versorgung schwerer Krankheiten. Patienten stehen vor einer Vielzahl von Entscheidungen, die ihre Lebensqualität tiefgreifend beeinträchtigen können. Die Planung der letzten Monate und Tage kann die Lebensqualität verbessern, indem sichergestellt wird, dass die Gesundheitsversorgung die Ziele des Patienten unterstützt und dass Präferenzen für lebenserhaltende Interventionen berücksichtigt werden. Für viele Patienten sollte diese Planung im Rahmen der Primärversorgung erfolgen, aber die Praxen der Primärversorgung sind überlastet, Ärzte und Personal fühlen sich oft unwohl, wenn sie über die Prognose sprechen, und Patienten und Familien fragen oft nicht nach.

Das Serious Illness Care Program (SICP) bietet eine umfassende Umsetzungsstrategie, Schulungsmodule und einen strukturierten Gesprächsleitfaden, um realistische und mitfühlende Gespräche mit schwerkranken Patienten in jedem Gesundheitsumfeld zu fördern. SICP ist weit verbreitet, hat Hunderte von Ärzten geschult und bei Tausenden von Patienten eingesetzt. Es trägt zum vierfachen Ziel bei, die Leistung des Gesundheitswesens zu optimieren, indem es das Patientenerlebnis und die angemessene Nutzung von Ressourcen verbessert, die Gesundheit der Bevölkerung erhöht und das Arbeitsleben von Ärzten verbessert. Die Herausforderung besteht darin, dass unklar ist, ob es bei der Implementierung von SICP in der Primärversorgung effizienter und effektiver ist, sich an Ärzte oder ganze Teams zu wenden.

Studienziele:

Die Studie wird diese kritische Lücke schließen, indem sie zwei SICP-Modelle in der Primärversorgung vergleicht: das auf den Arzt ausgerichtete SICP und das teambasierte SICP. Beim klinikerorientierten Modell ist der Hausarzt eines Patienten für die Planung der Versorgung schwerer Krankheiten verantwortlich, während beim teambasierten Modell die Aufgaben gezielt zwischen den Rollen aufgeteilt werden. Diese Cluster-randomisierte Studie hat folgende Ziele:

• ZIEL 1. Bewerten Sie die vergleichende Wirksamkeit von teambasierter vs. auf Primärärzte fokussierter SICP in der Primärversorgung, um die langfristigen Ergebnisse der Übereinstimmung der Pflege mit den Patientenzielen und mehr Zeit zu Hause für Patienten mit einer Prognose von zwei Lebensjahren zu erreichen weniger.
• ZIEL 2. Bewerten Sie die vergleichende Wirksamkeit eines teambasierten SICP in der Primärversorgung im Vergleich zu einem auf Ärzte ausgerichteten SICP in Bezug auf den Sterbeort und den Trauerfall in der Familie in Fällen, in denen der Patient während des Studienzeitraums stirbt, sowie auf zusätzliche sekundäre Kurzzeit- und Zwischenergebnisse einschließlich der Zufriedenheit von Patienten, Familienangehörigen und Ärzten mit Kommunikation, Entscheidungen und Lebensqualität.
• ZIEL 3. Bestimmung der Determinanten einer erfolgreichen Implementierung der beiden verschiedenen SICP-Modelle in unterschiedlichen Umgebungen, mit Schwerpunkt auf dem Vergleich von Praktiken in den USA und Kanada und auf Merkmalen auf Praxisebene.

Gesamtstudiendesign Eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie (cRCT), die in Praxen der Grundversorgung durchgeführt wurde und aus sieben praxisbezogenen Forschungsnetzwerken (PBRNs) in den USA und Kanada rekrutiert wurde. Den Praxen wird nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, dass sie entweder das auf den Hausarzt fokussierte Modell oder das teambasierte Modell umsetzen. Ein cRCT wird vorgeschlagen, da die beiden Modelle nicht gleichzeitig in derselben Praxis implementiert werden können. SICP erfordert Änderungen im Arbeitsablauf und es sind unterschiedliche Schulungen für die klinikerorientierten und teambasierten Modelle erforderlich.

Hauptkomponenten der Intervention und Vergleiche Das klinikerorientierte Modell bietet Schulungen und Standard-Infrastrukturunterstützung innerhalb der Praxis, ähnlich wie bei jeder Tätigkeit eines Arztes in der Grundversorgung. Das teambasierte Modell unterteilt das Gespräch und die Planung zur Pflege schwerer Krankheiten in seine Komponenten. Diese werden von allen Teammitgliedern gemeinsam genutzt und können über einen längeren Zeitraum verteilt werden. Die Zusammensetzung der Teams und die Art und Weise, wie sie ihre Aufgaben aufteilen, können je nach Praxis und Patient variieren; Dies ist notwendig und realistisch, da Personalstrukturen und Ressourcen in den einzelnen Praxen unterschiedlich sind und ACP an die Bedürfnisse der Patienten angepasst werden sollte.

Studienpopulation Die Zielgruppe sind in der Gemeinde lebende Erwachsene mit schweren Erkrankungen und ihre Familien. Die Studie wird in mindestens 36 Praxen der Grundversorgung in sieben PBRNs der Grundversorgung durchgeführt (fünf in den USA, zwei in Kanada). Jedes PBRN wird mindestens sechs Praxen rekrutieren, um 130 Patienten aufzunehmen, was einer Gesamtzahl von 1260 eingeschriebenen Patienten entspricht, so dass bei Fluktuation über 750 für die Analyse zur Verfügung stehen.

Primäre und sekundäre Ergebnisse Die primären Ergebnisse sind patientenzentriert. Dies sind: a) Pflege, die den Zielen des Patienten entspricht, und b) Zeit, die zu Hause verbracht wird. Die Sicherstellung einer zielkonformen Versorgung ist das übergeordnete Ziel des SICP. Die Patientenergebnisse werden bei der Einschreibung, sechs Monaten und einem Jahr der Nachbeobachtung gemessen. Wenn der Patient während des Studienzeitraums stirbt, wird der Sterbeort erfasst und ein Familienmitglied kontaktiert, um eine Trauerbefragung durchzuführen.

Zu den sekundären Ergebnissen gehören auch mittelfristige und proximale oder kurzfristige Ergebnisse für Patienten und Familien, einschließlich der Lebensqualität von Patienten und Betreuern, Depressionen und Angstzuständen, Zufriedenheit mit der Kommunikation, Entscheidungsqualität, Engagement und Akzeptanz des SICP-Programms und -Modells für Patienten.

Analysemethoden Analysemodelle werden mit dem Input der Forschungsprojektpartnerschaft (Lenkungsausschuss) verfeinert, darunter Vertreter von Patienten und Klinikern sowie Experten für Biostatistik. Die Analyse wird mit der Absicht durchgeführt, Annahmen mit mehreren Imputationsverfahren und Auswahlmodellen für fehlende Daten zu behandeln. Mithilfe einer mehrstufigen Modellierung wird die Clusterbildung auf Praxis- (Cluster-) und individueller Ebene berücksichtigt. Außerdem werden Interaktionsterme in die Analyse einbezogen, um potenzielle Heterogenität der Behandlungseffekte zu ermitteln.