Planificación avanzada de la atención basada en el equipo versus atención primaria dirigida por un médico en redes de investigación basadas en la práctica

Antecedentes y significado:

Muchas personas mueren después de vivir con condiciones crónicas que tienen un curso ampliamente predecible. Esto debería dar a los pacientes y sus familias la oportunidad de considerar qué es lo más importante para ellos y planificar la atención que desean recibir en sus últimos meses y al final de su vida. Sin embargo, en muchos casos, la atención de la salud recurre por defecto a más pruebas y tratamientos, lo que crea un posible desajuste entre los servicios de atención de la salud y lo que quieren los pacientes y las familias.

La planificación del cuidado de enfermedades graves ocurre una vez que un paciente con una enfermedad avanzada alcanza una expectativa de vida de uno a dos años. Los pacientes enfrentan una amplia gama de opciones que pueden afectar profundamente su calidad de vida. La planificación para los últimos meses y días puede mejorar la calidad de vida, al garantizar que la atención médica respalde los objetivos del paciente y que se respeten las preferencias por las intervenciones de soporte vital. Para muchos pacientes, esta planificación debe ocurrir en el entorno de atención primaria, pero las prácticas de atención primaria están demasiado extendidas, los médicos y el personal a menudo se sienten incómodos al hablar sobre el pronóstico, y los pacientes y las familias a menudo no preguntan.

El Programa de atención de enfermedades graves (SICP) proporciona una estrategia de implementación integral, módulos de capacitación y una guía de conversación estructurada para promover conversaciones realistas y compasivas con pacientes gravemente enfermos en cualquier entorno de atención médica. SICP se usa ampliamente, ya que ha capacitado a cientos de médicos y se usa con miles de pacientes. Contribuye a los objetivos cuádruples de optimizar el desempeño de la atención médica mejorando la experiencia del paciente y la utilización adecuada de los recursos, aumentando la salud de la población y mejorando la vida laboral de los médicos. El desafío es que no está claro si dirigirse a médicos o equipos completos es más eficiente y efectivo al implementar SICP en la atención primaria.

Objetivos del estudio:

El estudio llenará este vacío crítico al comparar dos modelos de SICP en la atención primaria: SICP centrado en el médico y SICP basado en equipos. En el modelo centrado en el médico, el médico de atención primaria de un paciente es responsable de la planificación de la atención de enfermedades graves, mientras que en el modelo basado en equipos, las tareas se comparten intencionalmente entre los roles. Este ensayo aleatorizado por grupos tiene los siguientes objetivos:

• OBJETIVO 1. Evaluar la eficacia comparativa en la atención primaria del SICP basado en equipos frente al centrado en el médico primario para lograr los resultados a largo plazo de concordancia de la atención con los objetivos del paciente y más tiempo en el hogar para pacientes con pronósticos de dos años de vida o menos.
• OBJETIVO 2. Evaluar la eficacia comparativa en la atención primaria de un SICP basado en un equipo frente a un SICP centrado en el médico en el lugar de la muerte y el duelo familiar en los casos en que el paciente muere durante el período de estudio, así como resultados secundarios adicionales a corto plazo e intermedios. incluyendo la satisfacción del paciente, la familia y el médico con la comunicación y las decisiones y la calidad de vida.
• OBJETIVO 3. Identificar los determinantes de la implementación exitosa de los dos modelos diferentes de SICP en diferentes entornos, con un enfoque en la comparación de prácticas en los EE. UU. y Canadá y en las características a nivel de práctica.

Diseño general del estudio Un ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT) realizado en prácticas de atención primaria reclutadas de siete redes de investigación basadas en la práctica (PBRN) en los EE. UU. y Canadá. Las prácticas se asignarán al azar para implementar el modelo centrado en el médico de atención primaria o el modelo basado en equipos. Se propone un cRCT porque los dos modelos no se pueden implementar simultáneamente en la misma práctica. SICP requiere cambios en el flujo de trabajo y se requiere una capacitación diferente para los modelos centrados en el médico y basados ​​en equipos.

Componentes principales de la intervención y comparadores El modelo centrado en el médico brinda capacitación y soporte de infraestructura estándar dentro de la práctica, similar a lo que se proporcionaría para cualquier actividad clínica de atención primaria. El modelo basado en equipos divide la conversación y la planificación de la atención de enfermedades graves en sus componentes, que se comparten entre los miembros del equipo y pueden distribuirse a lo largo del tiempo. Se permitirá que la composición de los equipos y la forma en que dividen sus tareas varíen según las prácticas y los pacientes; esto es necesario y realista ya que los patrones y los recursos del personal varían según las prácticas y el ACP debe adaptarse a las necesidades del paciente.

Población de estudio La población objetivo son los adultos que viven en la comunidad con enfermedades graves y sus familias. El estudio se llevará a cabo en un mínimo de 36 prácticas de atención primaria en siete PBRN de atención primaria (cinco en los EE. UU., dos en Canadá). Cada PBRN reclutará un mínimo de seis prácticas para inscribir a 130 pacientes para un total de 1260 inscritos, de modo que con la deserción, más de 750 estarán disponibles para el análisis.

Resultados primarios y secundarios Los resultados primarios están centrados en el paciente. Estos son: a) atención que corresponde a las metas del paciente yb) tiempo de permanencia en el hogar. Garantizar una atención concordante con los objetivos es el objetivo principal del SICP. Los resultados de los pacientes se medirán en el momento de la inscripción, seis meses y un año de seguimiento. Si el paciente muere durante el período de estudio, se registrará el lugar de la muerte y se contactará a un miembro de la familia para completar una encuesta de duelo.

Los resultados secundarios también incluirán resultados intermedios y próximos o a corto plazo para los pacientes y las familias, incluida la calidad de vida del paciente y del cuidador, la depresión y la ansiedad, la satisfacción con la comunicación, la calidad de las decisiones, el compromiso y la aceptabilidad del programa y el modelo SICP para los pacientes.

Métodos analíticos Los modelos analíticos se refinarán con el aporte de la Asociación del Proyecto de Investigación (Comité Directivo), incluidos los representantes de las partes interesadas de pacientes y médicos, así como expertos en bioestadística. El análisis se llevará a cabo bajo un supuesto de intención de tratar con múltiples procedimientos de imputación y modelos de selección para datos faltantes. Se utilizará un modelo multinivel para tener en cuenta la agrupación en la práctica (grupo) y el nivel individual, y los términos de interacción se incluirán en el análisis para identificar la posible heterogeneidad de los efectos del tratamiento.