Teamgebaseerde versus eerstelijnszorg Clinicus-geleide geavanceerde zorgplanning in praktijkgerichte onderzoeksnetwerken

Achtergrond en betekenis:

Veel mensen overlijden na te hebben geleefd met chronische aandoeningen die een grotendeels voorspelbaar beloop hebben. Dit moet patiënten en families de kans geven om na te denken over wat voor hen het belangrijkst is en om de zorg te plannen die ze in hun laatste maanden en aan het einde van hun leven willen ontvangen. In veel gevallen is de gezondheidszorg echter standaard ingesteld op meer testen en behandelingen, waardoor er een potentiële discrepantie ontstaat tussen de gezondheidszorg en wat patiënten en families willen.

Ernstige ziektezorgplanning vindt plaats zodra een patiënt met gevorderde ziekte een levensverwachting van één tot twee jaar bereikt. Patiënten worden geconfronteerd met een breed scala aan keuzes die hun kwaliteit van leven ingrijpend kunnen beïnvloeden. Planning voor de laatste maanden en dagen kan de kwaliteit van leven verbeteren, door ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg de doelen van de patiënt ondersteunt en dat voorkeuren voor levensondersteunende interventies worden gerespecteerd. Voor veel patiënten zou deze planning moeten plaatsvinden in de eerstelijnszorg, maar de eerstelijnszorgpraktijken zijn te uitgebreid, clinici en personeel voelen zich vaak ongemakkelijk bij het bespreken van de prognose, en patiënten en families vragen er vaak niet naar.

Het Serious Illness Care Program (SICP) biedt een uitgebreide implementatiestrategie, trainingsmodules en een gestructureerde gespreksgids om realistische en medelevende gesprekken met ernstig zieke patiënten in elke zorgomgeving te bevorderen. SICP wordt veel gebruikt, heeft honderden clinici opgeleid en gebruikt bij duizenden patiënten. Het draagt ​​bij aan de viervoudige doelstellingen van het optimaliseren van de prestaties van de gezondheidszorg door het verbeteren van de patiëntervaring en het juiste gebruik van middelen, het verbeteren van de gezondheid van de bevolking en het verbeteren van het werkleven van clinici. De uitdaging is dat het onduidelijk is of het richten op clinici of hele teams efficiënter en effectiever is bij het implementeren van SICP in de eerstelijnszorg.

Studiedoelen:

De studie zal deze kritieke leemte opvullen door twee modellen van SICP in de eerstelijnszorg te vergelijken: op de arts gerichte SICP en teamgebaseerde SICP. In het clinicusgerichte model is de eerstelijnsarts van een patiënt verantwoordelijk voor de planning van de ernstige ziektezorg, terwijl in het teamgebaseerde model de taken doelbewust over de rollen worden verdeeld. Deze clustergerandomiseerde studie heeft de volgende doelstellingen:

• DOEL 1. Beoordeel de relatieve effectiviteit in de eerstelijnszorg van op teams gebaseerde vs. eerstelijns clinicusgerichte SICP om de langetermijnresultaten te bereiken van overeenstemming van zorg met patiëntdoelen en meer tijd thuis voor patiënten met prognoses van twee levensjaren of minder.
• DOEL 2. Beoordeel de vergelijkende effectiviteit in de eerstelijnszorg van een teamgebaseerde SICP vs. clinicusgerichte SICP op plaats van overlijden en rouwverwerking in gevallen waarin de patiënt sterft tijdens de onderzoeksperiode, evenals aanvullende secundaire kortetermijn- en tussenresultaten inclusief patiënt-, familie- en clinicustevredenheid met communicatie en beslissingen en kwaliteit van leven.
• DOEL 3. Identificeren van determinanten van succesvolle implementatie van de twee verschillende SICP-modellen in verschillende omgevingen, met een focus op de vergelijking van praktijken in de VS en Canada en op kenmerken op praktijkniveau.

Algehele onderzoeksopzet Een clustergerandomiseerde gecontroleerde studie (cRCT) uitgevoerd in eerstelijnszorgpraktijken gerekruteerd uit zeven praktijkgerichte onderzoeksnetwerken (PBRN's) in de VS en Canada. De praktijken worden willekeurig toegewezen om ofwel het eerstelijns clinicusgerichte model of het teamgebaseerde model te implementeren. Een cRCT wordt voorgesteld omdat de twee modellen niet tegelijkertijd in dezelfde praktijk kunnen worden geïmplementeerd. SICP vereist veranderingen in de workflow en er is een andere training vereist voor de clinicusgerichte en teamgebaseerde modellen.

Hoofdcomponenten van de interventie en vergelijkingspunten Het clinicusgerichte model biedt training en standaard infrastructuurondersteuning binnen de praktijk, vergelijkbaar met wat zou worden geboden voor elke eerstelijns clinicusactiviteit. Het teamgebaseerde model splitst het zorggesprek en de planning van ernstige ziekte op in zijn componenten en deze worden gedeeld door de teamleden en kunnen in de loop van de tijd worden gespreid. De samenstelling van de teams en de manier waarop zij hun taken verdelen, mag per praktijk en per patiënt verschillen; dit is noodzakelijk en realistisch aangezien personeelspatronen en middelen per praktijk verschillen en ACP moet worden aangepast aan de behoeften van de patiënt.

Onderzoekspopulatie De doelgroep bestaat uit volwassenen die in de gemeenschap leven met ernstige ziekten en hun families. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in minimaal 36 eerstelijnspraktijken in zeven eerstelijns PBRN's (vijf in de VS, twee in Canada). Elke PBRN zal minimaal zes praktijken rekruteren om 130 patiënten in te schrijven voor een totaal van 1260 ingeschrevenen, zodat bij verloop meer dan 750 beschikbaar zullen zijn voor analyse.

Primaire en secundaire uitkomsten De primaire uitkomsten zijn patiëntgericht. Dit zijn: a) zorg die aansluit bij de doelen van de patiënt en b) thuis doorgebrachte tijd. Zorgen voor doelconcordante zorg is het overkoepelende doel van de SICP. Patiëntresultaten worden gemeten bij inschrijving, zes maanden en een jaar follow-up. Als de patiënt tijdens de onderzoeksperiode overlijdt, wordt de plaats van overlijden geregistreerd en wordt contact opgenomen met een familielid om een ​​rouwenquête in te vullen.

Secundaire resultaten omvatten ook tussentijdse en proximale of kortetermijnresultaten voor patiënten en families, waaronder de kwaliteit van leven van patiënt en verzorger, depressie en angst, tevredenheid met communicatie, kwaliteit van beslissingen, betrokkenheid en aanvaardbaarheid van het SICP-programma en -model voor patiënten.

Analytische methoden Analytische modellen zullen worden verfijnd met de inbreng van het onderzoeksprojectpartnerschap (stuurcomité), inclusief vertegenwoordigers van patiënten en clinici en deskundigen op het gebied van biostatistiek. Analyse zal worden uitgevoerd onder de intentie om aannames te behandelen met meerdere imputatieprocedures en selectiemodellen voor ontbrekende gegevens. Modellering op meerdere niveaus zal worden gebruikt om clustering op praktijkniveau (cluster) en individueel niveau te verklaren, en interactietermen zullen in de analyse worden opgenomen om mogelijke heterogeniteit van behandelingseffecten te identificeren.