Analgesi af ribbenbrud ved hjælp af kryoanalgesi

Det endelige formål med den foreslåede forskningslinje er at afgøre, om kryoanalgesi er en effektiv behandling af smerter forbundet med ribbensbrud; og hvis denne analgetiske modalitet forbedrer lungemekanikken målt med incitamentspirometri.

Specifikt mål 1: At bestemme, om intercostal nerve-cryoneurolyse forbedrer det maksimale inspiratoriske volumen sammenlignet med nuværende og sædvanlige analgesi for ribbensfraktur(er).

Hypotese 1a: Det maksimale indåndede volumen vil være signifikant øget dagen efter proceduren [primært endepunkt] såvel som på andre tidspunkter efter proceduren [sekundære endepunkter] med interkostal kryoanalgesi sammenlignet med enkeltinjektion lokalbedøvelsesbaseret interkostal nerve blokke [målt med et incitamentspirometer].

Hypotese 1b: Det maksimale indåndede volumen som en procentdel af baseline vil blive signifikant øget dagen efter proceduren [sekundært endepunkt af størst interesse], såvel som på andre tidspunkter efter proceduren [sekundære endepunkter] med interkostal kryoanalgesi som sammenlignet med enkelt-injektion lokalbedøvelses-baserede interkostale nerveblokke [målt med et incitamentspirometer].

Specifikt mål 2: At afgøre, om intercostal nerve-kryoneurolyse, sammenlignet med nuværende og sædvanlige analgesi, mindsker smerten forbundet med ribbensfraktur(er).

Hypotese 2a: Sværhedsgraden af ​​ribbensfraktursmerter i hvile vil være væsentligt reduceret inden for de 12 måneder efter proceduren med interkostal kryoneurolyse sammenlignet med forsøgspersoner, der får en enkelt injektion med lokalbedøvelses-baserede interkostale nerveblokke [målt ved hjælp af Numeric Rating Scale for smerte] .

Hypotese 2b: Sværhedsgraden af ​​ribbensfraktursmerter ved brug af spirometer eller hoste vil være betydeligt reduceret inden for de 12 måneder efter proceduren med interkostal kryoneurolyse sammenlignet med forsøgspersoner, der får en enkelt injektion med lokalbedøvelsesbaserede interkostale nerveblokke [målt ved hjælp af den numeriske vurdering Skala for smerte].

Hypotese 2c: Forekomsten af ​​kroniske smerter vil være signifikant reduceret 6 og 12 måneder efter et ribbensbrud med interkostal kryoeurolyse sammenlignet med forsøgspersoner, der får en enkelt-injektion lokalbedøvelses-baserede interkostale nerveblokke [målt ved hjælp af den numeriske vurderingsskala for smerte].

Hypotese 2d: Sværhedsgraden af ​​kroniske smerter vil være signifikant reduceret 6 og 12 måneder efter et ribbensbrud med interkostal kryoneurolyse sammenlignet med forsøgspersoner, der får en enkelt injektion med lokalbedøvelses-baserede interkostale nerveblokke [målt ved hjælp af den numeriske vurderingsskala for smerte].

Studieoversigt Dag 0 Baseline smerteniveauer og spirometri Forsøgspersoner randomiseret og kryoneurolyse/sham procedure administreret Post-blok smerteniveauer og spirometri gentaget

Dag 1, 2, 7 Smerteniveauer, opioidforbrug, søvnforstyrrelser på grund af smerte og incitamentsspirometri-værdier indsamlet [såvel som udskrivelsesdagen]

Måned 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 6 og 12 Smerteniveauer, opioidforbrug, søvnforstyrrelser på grund af smerte og smerteinterferens indsamlet [og incitamentspirometri, hvis forsøgspersonen har spirometer til rådighed]

Forsøgspersonerne vil være personer, der henvender sig til et af UCSD-hospitalerne med ribbensbrud og betydelige smerter. Alle vil følge den samme protokol, og emnerne fra alle institutioner vil blive kombineret til analysen.

Behandlingsgruppeopgave (randomisering). Forsøgspersoner vil blive allokeret til en af ​​to mulige behandlinger stratificeret af unilaterale versus bilaterale frakturer:

1. aktiv kryoneurolyse (sham lokalbedøvende interkostale blokke)
2. falsk kryoneurolyse (aktive lokalbedøvende interkostale blokke)

Computergenererede randomiseringslister, der er oprettet af UC San Diego Investigational Drug Service, vil blive brugt til at skabe forseglede, uigennemsigtige randomiseringskonvolutter med behandlingsgruppetildelingen indesluttet i hver konvolut mærket med randomiseringsnummeret. Listerne opbevares af Investigational Drug Service og udleveres ikke til efterforskerne, før dataindsamlingen er afsluttet (1 år efter tilmelding af det endelige emne).

De specifikke interkostale nerver, der er målrettet mod, vil afhænge af skadestedet. Behandlingsstederne vil blive renset med klorhexidingluconat og isopropylalkohol. Ved at bruge den optimale ultralydstransducer til den specifikke anatomiske placering og emnets anatomi (lineær vs curvilinear array), vil målnerverne blive identificeret i et tværgående tværsnitsbillede (kort akse). Den interkostale nerve af hvert brækket ribben samt niveauet over og under vil blive behandlet med nedenstående protokol:

Intercostal nerveblok procedure: Målnerven vil blive visualiseret med ultralyd. Lokalbedøvelse (1 % lidocain) vil blive brugt til at infiltrere huden og den underliggende muskel ved hvert indgangspunkt. En 20 g Tuohy-nål vil blive introduceret gennem hudhjulet og langs den bedøvede muskelkanal. For forsøgspersoner, der er randomiseret til aktiv kryo, injiceres 3 mL normalt saltvand i musklen overfladisk til nerven; og for forsøgspersoner, der er randomiseret til sham cryo, vil 3 ml ropivacain 0,5% (med epinephrin) blive injiceret perineuralt for at tilvejebringe den interkostale nerveblok.

Cryoneurolyse-procedure: Cryoneurolyse-prober er tilgængelige til en konsol-neurolyseanordning (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas), der enten (1) fører lattergas til spidsen, hvilket inducerer frysetemperaturer; eller (2) udluft dinitrogenoxiden i bunden af ​​sonden, så ingen gas når sondespidsen, hvilket resulterer i ingen temperaturændring. Sidstnævnte er en falsk procedure, da der uden temperaturændringen dannes ingen iskugle, og derfor påvirkes målnerven ikke. Et angiokateter/introducer vil blive indsat under ultralydstransduceren og rettet, indtil probespidsen umiddelbart støder op til målnerven. Angiokateternålen fjernes og efterlader angiokateteret, hvorigennem den relevante Epimed-probe vil blive indsat, indtil den støder op til målnerven. Kryoneurolyseenheden vil blive udløst ved hjælp af 2 cyklusser af 2-minutters gasaktivering (aktiv eller sham) adskilt af 1-minutters afrimningsperioder. For aktive prober vil dinitrogenoxiden blive udfoldet til spidsen, hvor et fald i temperaturen til -70°C vil resultere i kryoneurolyse. For sham-proberne vil dinitrogenoxiden blive udluftet, før den når sondeskaftet, hvilket resulterer i en mangel på perineural temperaturændring.

Processen vil blive gentaget med den samme behandlingssonde for eventuelle yderligere nerver (f.eks. vil alle nerver modtage enten aktiv kryoneurolyse eller sham/placebo, og ikke en blanding af de to mulige behandlinger).

Statistisk analyse: Det primære endepunkt er det maksimale indåndede volumen målt ved incitamentsspirometri dagen efter behandling. Der er ingen accepteret minimal klinisk relevant ændring i volumen af ​​incitamentsspirometri. Imidlertid er medianen (IQR) af indåndet volumen for patienter med ribbensfraktur(er) 1250 (750-1750) ml; og ISV

Men under forudsætning af en normalfordeling er interkvartilområdet cirka 1,35 standardafvigelser (SD'er). Derfor svarer et interkvartilområde på 250-50 = 200 mL (Hernandez et al. 2019) til cirka en SD på 200/1,35 = 148 ml. Hvis man antager denne SD på 148 ml, giver en prøvestørrelse på n=7 pr. gruppe 80 % kraft til at detektere en gruppeforskel på d=250 mL pr. gruppe med tosidet Type 1-fejl 5 %. For at give mulighed for en større end forventet SD, vil vi tilmelde 10 forsøgspersoner pr. gruppe med et evaluerbart primært resultatmål (n=20 for begge grupper kombineret). Regnskabsmæssigt for frafald anmoder vi om en maksimal tilmelding på 30 fag.

Kontinuerlige data vil blive opsummeret med middelværdi, SD'er, medianer, kvartiler og intervaller; og vises med boks-og-hårhår-plot efter gruppe og samlet. Nøglebaseline-karakteristika vil blive testet mellem grupper ved hjælp af to-sample t-test og opsummeret med Cohen's D, for kontinuerlige mål; og Fishers Exact-test for kategoriske variable. Det primære resultat er maksimalt incitamentspirometrivolumen (ISV) målt i ml på POD 1. Gruppeforskellen vil blive testet ved hjælp af Welchs to-sample test. Sekundære resultater vil også blive testet med t-testen med to stikprøver. Der vil ikke blive anvendt multiplicitetsjusteringer for disse sekundære resultater. Wilcoxon signed-rank test vil blive brugt som en følsomhedsanalyse. Sekundære analyser vil omfatte en blandet model af gentagne tiltag med faste effekter for tid, tid for gruppe, unilateral vs bilateral og antallet af frakturer. Modellen vil behandle tid som en kategorisk variabel og vil antage en sammensat symmetrisk korrelation og heterogen varians med hensyn til tid. Den estimerede gennemsnitlige forskel mellem grupper på det endelige planlagte tidspunkt vil være parameteren af ​​interesse og vil blive testet ved hjælp af Kenward-Roger frihedsgrader. Resultater kun målt ved baseline og et enkelt opfølgningstidspunkt vil være analyser med Analysis of Covariance (ANCOVA). Den afhængige variabel vil være ændring fra baseline, og kovariater vil omfatte gruppe, baseline-udfald, unilateral vs bilateral og antallet af frakturer. Manglende data forventes ikke på grund af den korte opfølgning i denne undersøgelse. Men hvis der opstår problemer med manglende data, vil efterforskerne bruge multiple imputation, som er robust over for kovariatafhængige Missing at Random, og tipping point-analyser under forskellige Missing Not at Random-antagelser.

De undersøgelsesmedicinske farmaceuter og efterforskere, der udfører undersøgelsesprocedurerne, vil være de eneste personer, der er opmærksomme på behandlingsgruppeopgaverne. Den Investigational Drug Service vil ikke levere behandlingsgruppeopgaverne til efterforskerne, før afslutningen af ​​dataindsamlingen for alle forsøgspersoner; og vil kun give "Behandling A" vs. "Behandling B" tildelinger til den indledende statistiske analyse. Først ved afslutningen af ​​den statistiske analyse vil hver behandling blive afsløret for efterforskerne.