Analgezja złamania żebra przy użyciu krioanalgezji

Ostatecznym celem proponowanego kierunku badań jest ustalenie, czy krioanalgezja jest skuteczną metodą leczenia bólu związanego ze złamaniami żeber; oraz czy ta modalność przeciwbólowa poprawia mechanikę płuc mierzoną za pomocą spirometrii motywacyjnej.

Cel szczegółowy 1: Określenie, czy krioliza nerwów międzyżebrowych poprawia maksymalną objętość wdechową w porównaniu z obecnymi i zwyczajowymi środkami przeciwbólowymi stosowanymi w przypadku złamań żeber.

Hipoteza 1a: Maksymalna objętość wdechowa będzie znacznie zwiększona w dniu następującym po zabiegu [pierwszorzędowy punkt końcowy], jak również w innych punktach czasowych po zabiegu [drugorzędowe punkty końcowe] z krioanalgezją międzyżebrową w porównaniu z pojedynczym wstrzyknięciem nerwu międzyżebrowego w znieczuleniu miejscowym bloki [mierzone spirometrem motywacyjnym].

Hipoteza 1b: Maksymalna objętość wdechowa wyrażona jako procent wartości wyjściowej będzie znacznie zwiększona w dniu następującym po zabiegu [drugorzędowy punkt końcowy o największym znaczeniu], jak również w innych punktach czasowych po zabiegu [drugorzędowe punkty końcowe] z krioanalgezją międzyżebrową jako w porównaniu z blokadami nerwów międzyżebrowych na bazie pojedynczego wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego [mierzone za pomocą spirometru motywacyjnego].

Cel szczegółowy 2: Określenie, czy w porównaniu z obecnymi i zwyczajowymi środkami przeciwbólowymi krioliza nerwów międzyżebrowych zmniejsza ból związany ze złamaniami żeber.

Hipoteza 2a: Nasilenie spoczynkowego bólu związanego ze złamaniem żeber ulegnie znacznemu zmniejszeniu w ciągu 12 miesięcy po zabiegu kriolizy międzyżebrowej w porównaniu z osobami otrzymującymi pojedyncze wstrzyknięcie blokad nerwów międzyżebrowych opartych na znieczuleniu miejscowym [mierzone za pomocą Numerycznej Skali Oceny bólu] .

Hipoteza 2b: Nasilenie bólu związanego ze złamaniem żeber podczas korzystania ze spirometru lub kaszlu ulegnie znacznemu zmniejszeniu w ciągu 12 miesięcy po zabiegu kriolizy międzyżebrowej w porównaniu z osobami otrzymującymi pojedyncze wstrzyknięcia blokad nerwów międzyżebrowych opartych na znieczuleniu miejscowym [mierzone za pomocą oceny numerycznej Skala bólu].

Hipoteza 2c: Częstość występowania przewlekłego bólu będzie znacznie zmniejszona po 6 i 12 miesiącach po złamaniu żebra z krioeurolizą międzyżebrową w porównaniu z pacjentami otrzymującymi pojedyncze wstrzyknięcie blokad nerwów międzyżebrowych opartych na znieczuleniu miejscowym [mierzone za pomocą numerycznej skali oceny bólu].

Hipoteza 2d: Nasilenie bólu przewlekłego będzie znacznie zmniejszone po 6 i 12 miesiącach po złamaniu żebra z kriolizą międzyżebrową w porównaniu z pacjentami otrzymującymi pojedyncze wstrzyknięcie blokad nerwów międzyżebrowych opartych na znieczuleniu miejscowym [mierzone za pomocą Numerycznej Skali Oceny bólu].

Przegląd badania Dzień 0 Wyjściowe poziomy bólu i spirometria Pacjenci przydzieleni losowo i poddani kriolizie/pozorowanej procedurze Poziomy bólu po bloku i powtórzona spirometria

Dni 1, 2, 7 Poziom bólu, spożycie opioidów, zaburzenia snu spowodowane bólem i zebrane wartości spirometrii motywacyjnej [oraz dzień wypisu]

Miesiące 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 6 i 12 Poziom bólu, spożycie opioidów, zaburzenia snu spowodowane bólem i zebrane zakłócenia bólu [i spirometria motywacyjna, jeśli pacjent ma dostępny spirometr]

Uczestnikami będą osoby, które zgłaszają się do jednego ze szpitali UCSD ze złamaniem żeber i znacznym bólem. Wszyscy będą postępować zgodnie z tym samym protokołem, a osoby ze wszystkich instytucji zostaną połączone do analizy.

Przydział do grupy terapeutycznej (randomizacja). Pacjenci zostaną przydzieleni do jednego z dwóch możliwych zabiegów podzielonych według złamań jednostronnych i obustronnych:

1. aktywna krioliza (pozorowana blokada międzyżebrowa w znieczuleniu miejscowym)
2. krioliza pozorowana (aktywne blokady międzyżebrowe w znieczuleniu miejscowym)

Wygenerowane komputerowo listy randomizacyjne utworzone przez UC San Diego Investigational Drug Service zostaną wykorzystane do stworzenia zapieczętowanych, nieprzejrzystych kopert randomizacyjnych z przydziałem grupy terapeutycznej zawartym w każdej kopercie oznaczonej numerem randomizacji. Listy będą przechowywane przez Investigational Drug Service i nie będą udostępniane badaczom do czasu zakończenia gromadzenia danych (1 rok po wpisaniu ostatniego uczestnika).

Konkretne docelowe nerwy międzyżebrowe będą zależeć od miejsca urazu. Miejsca zabiegu zostaną oczyszczone glukonianem chlorheksydyny i alkoholem izopropylowym. Używając optymalnej głowicy ultradźwiękowej dla określonej lokalizacji anatomicznej i anatomii pacjenta (układ liniowy vs krzywoliniowy), nerwy docelowe zostaną zidentyfikowane w przekroju poprzecznym (krótka oś). Nerw międzyżebrowy każdego złamanego żebra oraz poziom powyżej i poniżej będzie leczony zgodnie z poniższym protokołem:

Procedura blokady nerwu międzyżebrowego: Nerw docelowy zostanie uwidoczniony za pomocą ultradźwięków. Miejscowy środek znieczulający (1% lidokaina) zostanie użyty do infiltracji skóry i leżących pod nią mięśni w każdym punkcie wejścia. Igła Tuohy o masie 20 g zostanie wprowadzona przez krążek skórny i wzdłuż znieczulonego odcinka mięśnia. W przypadku osób losowo przydzielonych do aktywnej krioterapii, 3 ml normalnej soli fizjologicznej zostanie wstrzyknięte do mięśnia powierzchownie nerwu; a pacjentom przydzielonym losowo do pozorowanej krioterapii, 3 ml 0,5% ropiwakainy (z epinefryną) zostanie wstrzyknięte okołonerwowo w celu zapewnienia blokady nerwu międzyżebrowego.

Procedura krioneurolizy: Sondy do krioneurolizy są dostępne dla urządzenia konsoli do neurolizy (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Teksas), które albo (1) przepuszczają podtlenek azotu do końcówki wywołującej temperatury zamarzania; lub (2) odpowietrzyć podtlenek azotu u podstawy sondy, tak aby żaden gaz nie docierał do końcówki sondy, nie powodując zmiany temperatury. Ta ostatnia jest procedurą pozorowaną, ponieważ bez zmiany temperatury nie tworzy się kula lodowa, a zatem nie ma to wpływu na nerw docelowy. Angiocewnik/wprowadzacz zostanie wprowadzony pod przetwornik ultradźwiękowy i skierowany, aż końcówka sondy będzie bezpośrednio przylegać do nerwu docelowego. Igła angiocewnika zostanie usunięta, pozostawiając angiocewnik, przez który zostanie wprowadzona odpowiednia sonda Epimed, aż znajdzie się w sąsiedztwie nerwu docelowego. Urządzenie do krioneurolizy zostanie uruchomione za pomocą 2 cykli 2-minutowej aktywacji gazem (aktywnej lub pozorowanej) oddzielonych 1-minutowymi okresami odszraniania. W przypadku sond aktywnych podtlenek azotu zostanie wprowadzony do końcówki, gdzie spadek temperatury do -70°C spowoduje kriolizę. W przypadku sond pozorowanych podtlenek azotu zostanie odpowietrzony przed dotarciem do trzonu sondy, co spowoduje brak okołonerwowej zmiany temperatury.

Proces zostanie powtórzony z tą samą sondą terapeutyczną dla wszystkich dodatkowych nerwów (np. wszystkie nerwy zostaną poddane aktywnej kriolizie lub terapii pozorowanej/placebo, a nie kombinacji dwóch możliwych metod leczenia).

Analiza statystyczna: Pierwszorzędowym punktem końcowym jest maksymalna objętość wdechowa mierzona za pomocą spirometrii motywacyjnej następnego dnia po zabiegu. Nie ma zaakceptowanej minimalnej, istotnej klinicznie zmiany objętości spirometrii bodźcowej. Jednak mediana (IQR) objętości wdechowej u pacjentów ze złamaniem żeber wynosi 1250 (750-1750) ml; i ISV

Ale zakładając rozkład normalny, rozstęp międzykwartylowy wynosi około 1,35 odchylenia standardowego (SD). Dlatego rozstęp międzykwartylowy 250-50 = 200 ml (Hernandez i wsp. 2019) odpowiada w przybliżeniu SD 200/1,35 = 148 ml. Zakładając to odchylenie standardowe wynoszące 148 ml, wielkość próbki n=7 na grupę zapewnia 80% mocy do wykrycia różnicy między grupami d=250 ml na grupę z dwustronnym błędem typu 1 5%. Aby umożliwić większe niż przewidywano SD, zapiszemy 10 pacjentów na grupę z dającą się ocenić podstawową miarą wyniku (n = 20 dla obu grup łącznie). Uwzględniając odpady, prosimy o zapis maksymalnie 30 przedmiotów.

Dane ciągłe zostaną podsumowane za pomocą średnich, SD, median, kwartyli i zakresów; i wyświetlane z wykresami typu pudełko i wąsy według grup i zbiorczo. Kluczowe charakterystyki wyjściowe zostaną przetestowane między grupami przy użyciu testów t dla dwóch prób i podsumowane za pomocą D Cohena dla pomiarów ciągłych; oraz Dokładny test Fishera dla zmiennych kategorialnych. Podstawowym wynikiem jest maksymalna objętość spirometrii motywacyjnej (ISV) mierzona w ml na POD 1. Różnica między grupami zostanie zbadana za pomocą testu dwóch próbek Welcha. Wyniki drugorzędne zostaną również przetestowane za pomocą testu t dla dwóch próbek. W przypadku tych wyników drugorzędnych nie zostaną zastosowane żadne korekty z tytułu krotności. Jako analizę wrażliwości wykorzystany zostanie test rang ze znakiem Wilcoxona. Wtórne analizy będą obejmować mieszany model powtarzanych pomiarów z ustalonymi efektami dla czasu, czasu dla grupy, jednostronnego vs obustronnego oraz liczby złamań. Model będzie traktował czas jako zmienną kategoryczną i przyjmie złożoną korelację symetryczną oraz heterogeniczną wariancję względem czasu. Oszacowana średnia różnica między grupami w ostatecznym zaplanowanym punkcie czasowym będzie parametrem będącym przedmiotem zainteresowania i zostanie przetestowana przy użyciu stopni swobody Kenwarda-Rogera. Wyniki mierzone tylko na początku badania iw jednym punkcie kontrolnym będą analizowane za pomocą analizy kowariancji (ANCOVA). Zmienną zależną będzie zmiana w stosunku do wartości wyjściowej, a współzmienne będą obejmować grupę, wynik wyjściowy, jednostronne vs obustronne oraz liczbę złamań. Brakujące dane nie są spodziewane ze względu na krótką obserwację w tym badaniu. Jeśli jednak pojawią się problemy z brakującymi danymi, badacze zastosują wielokrotne imputacje, które są odporne na losowe braki zależne od współzmiennych, oraz analizy punktów krytycznych przy różnych założeniach losowych braków.

Farmaceuci zajmujący się badaniem leków i badacze wykonujący procedury badawcze będą jedynymi osobami świadomymi przydziałów do grup terapeutycznych. Investigational Drug Service nie przydzieli badaczom grup terapeutycznych do czasu zakończenia gromadzenia danych dla wszystkich pacjentów; i dostarczy tylko przypisania „Leczenie A” vs „Leczenie B” do wstępnej analizy statystycznej. Dopiero po zakończeniu analizy statystycznej każde leczenie zostanie ujawnione badaczom.