Analgesia para fratura de costela usando crioanalgesia

O objetivo final da linha de pesquisa proposta é determinar se a crioanalgesia é um tratamento eficaz para a dor associada a fraturas de costelas; e, se esta modalidade analgésica melhora a mecânica pulmonar medida com inspirometria de incentivo.

Objetivo Específico 1: Determinar se, em comparação com a analgesia atual e habitual para fratura(s) de costela, a crioneurólise do nervo intercostal melhora o volume inspiratório máximo.

Hipótese 1a: O volume inspirado máximo aumentará significativamente no dia seguinte ao procedimento [ponto final primário], bem como em outros momentos após o procedimento [pontos finais secundários] com crioanalgesia intercostal em comparação com injeção única no nervo intercostal baseado em anestésico local bloqueios [medidos com um espirômetro de incentivo].

Hipótese 1b: O volume inspirado máximo como uma porcentagem da linha de base aumentará significativamente no dia seguinte ao procedimento [ponto final secundário de maior interesse], bem como em outros momentos após o procedimento [pontos finais secundários] com crioanalgesia intercostal como em comparação com bloqueios nervosos intercostais baseados em anestésico local de injeção única [medido com um espirômetro de incentivo].

Objetivo Específico 2: Determinar se, em comparação com a analgesia atual e habitual, a crioneurólise do nervo intercostal diminui a dor associada à(s) fratura(s) de costela.

Hipótese 2a: A gravidade da dor da fratura de costela em repouso diminuirá significativamente dentro dos 12 meses após o procedimento com crioneurólise intercostal em comparação com indivíduos que receberam bloqueios do nervo intercostal baseados em anestésico local de injeção única [medido usando a escala de classificação numérica para dor] .

Hipótese 2b: A gravidade da dor da fratura de costela ao usar o espirômetro ou tossir diminuirá significativamente dentro dos 12 meses após o procedimento com crioneurólise intercostal em comparação com indivíduos que receberam bloqueios do nervo intercostal baseados em anestésico local de injeção única [medido usando a classificação numérica Escala de dor].

Hipótese 2c: A incidência de dor crônica diminuirá significativamente 6 e 12 meses após uma fratura de costela com crioeurólise intercostal em comparação com indivíduos que receberam bloqueios do nervo intercostal baseados em anestésico local de injeção única [medido usando a escala de avaliação numérica para dor].

Hipótese 2d: A gravidade da dor crônica diminuirá significativamente 6 e 12 meses após uma fratura de costela com crioneurólise intercostal em comparação com indivíduos que receberam bloqueios do nervo intercostal com base em anestésico local de injeção única [medido usando a escala de classificação numérica para dor].

Visão geral do estudo Dia 0 Níveis basais de dor e espirometria Indivíduos randomizados e crioneurólise/procedimento simulado administrado Níveis de dor pós-bloqueio e espirometria repetida

Dias 1, 2, 7 Níveis de dor, consumo de opioides, distúrbios do sono devido à dor e valores de espirometria de incentivo coletados [bem como o dia da alta]

Meses 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 6 e 12 Níveis de dor, consumo de opioides, distúrbios do sono devido à dor e interferência da dor coletada [e espirometria de incentivo se o indivíduo tiver um espirômetro disponível]

Os sujeitos serão indivíduos que se apresentam a um dos hospitais da UCSD com fratura(s) de costela e dor significativa. Todos seguirão o mesmo protocolo e os sujeitos de todas as instituições serão combinados para análise.

Atribuição do grupo de tratamento (randomização). Os indivíduos serão alocados para um dos dois tratamentos possíveis estratificados por fraturas unilaterais vs. bilaterais:

1. crioneurólise ativa (bloqueios intercostais anestésicos locais simulados)
2. crioneurólise simulada (bloqueios intercostais anestésicos locais ativos)

As listas de randomização geradas por computador criadas pelo UC San Diego Investigational Drug Service serão usadas para criar envelopes de randomização selados e opacos com a atribuição do grupo de tratamento incluída em cada envelope rotulado com o número de randomização. As listas serão mantidas pelo Investigational Drug Service e não serão fornecidas aos investigadores até a conclusão da coleta de dados (1 ano após a inscrição do sujeito final).

Os nervos intercostais específicos visados ​​dependerão do local da lesão. Os locais de tratamento serão limpos com gluconato de clorexidina e álcool isopropílico. Usando o transdutor de ultrassom ideal para a localização anatômica específica e a anatomia do sujeito (array linear versus curvilíneo), os nervos alvo serão identificados em uma visão transversal (eixo curto). O nervo intercostal de cada costela fraturada, bem como o nível acima e abaixo serão tratados com o protocolo abaixo:

Procedimento de bloqueio do nervo intercostal: O nervo alvo será visualizado com ultrassom. Anestésico local (lidocaína a 1%) será usado para infiltrar a pele e o músculo subjacente em cada ponto de entrada. Uma agulha de Tuohy de 20 g será introduzida através da roda da pele e ao longo do trato muscular anestesiado. Para indivíduos randomizados para crio ativo, 3 mL de solução salina normal serão injetados no músculo superficial ao nervo; e para indivíduos randomizados para sham cryo, 3 mL de ropivacaína 0,5% (com epinefrina) serão injetados perineuralmente para fornecer o bloqueio do nervo intercostal.

Procedimento de crioneurólise: sondas de crioneurólise estão disponíveis para um dispositivo de neurólise de console (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas) que (1) passa óxido nitroso para a ponta induzindo temperaturas de congelamento; ou, (2) ventilar o óxido nitroso na base da sonda de forma que nenhum gás alcance a ponta da sonda, resultando em nenhuma mudança de temperatura. Este último é um procedimento simulado, pois sem a mudança de temperatura, nenhuma bola de gelo se forma e, portanto, o nervo alvo não é afetado. Um angiocateter/introdutor será inserido abaixo do transdutor de ultrassom e direcionado até que a ponta da sonda esteja imediatamente adjacente ao nervo alvo. A agulha do angiocateter será removida, deixando o angiocateter através do qual a sonda Epimed apropriada será inserida até que esteja adjacente ao nervo alvo. O dispositivo de crioneurólise será acionado usando 2 ciclos de ativação de gás de 2 minutos (ativo ou simulado) separados por períodos de descongelamento de 1 minuto. Para sondas ativas, o óxido nitroso será implantado na ponta, onde uma queda na temperatura para -70°C resultará em crioneurólise. Para as sondas simuladas, o óxido nitroso será expelido antes de atingir a haste da sonda, resultando na falta de alteração da temperatura perineural.

O processo será repetido com a mesma sonda de tratamento para quaisquer nervos adicionais (por exemplo, todos os nervos receberão crioneurólise ativa ou simulação/placebo, e não uma mistura dos dois tratamentos possíveis).

Análise Estatística: O endpoint primário é o volume inspirado máximo medido por espirometria de incentivo no dia seguinte ao tratamento. Não há alteração clinicamente relevante mínima aceita no volume de espirometria de incentivo. No entanto, a mediana (IQR) do volume inspirado para pacientes com fratura(s) de costela é de 1.250 (750-1.750) mL; e, ISV

Mas, assumindo uma distribuição normal, o intervalo interquartil é de aproximadamente 1,35 desvios padrão (DPs). Portanto, uma faixa interquartil de 250-50 = 200 mL (Hernandez et al. 2019) corresponde, aproximadamente, a um SD de 200/1,35 = 148 mL. Assumindo este SD de 148 mL, um tamanho de amostra de n = 7 por grupo fornece 80% de poder para detectar uma diferença de grupo de d = 250 mL por grupo com erro tipo 1 bilateral de 5%. Para permitir um SD maior do que o previsto, vamos inscrever 10 indivíduos por grupo com uma medida de resultado primário avaliável (n = 20 para ambos os grupos combinados). Contabilizando as desistências, solicitamos a inscrição de no máximo 30 disciplinas.

Os dados contínuos serão resumidos com média, DPs, medianas, quartis e intervalos; e exibidos com gráficos de caixa e bigodes por grupo e agregados. As principais características basais serão testadas entre os grupos usando testes t de duas amostras e resumidas com Cohen's D, para medidas contínuas; e teste Exato de Fisher para variáveis ​​categóricas. O resultado primário é o volume máximo de espirometria de incentivo (ISV) medido em mL no POD 1. A diferença de grupo será testada usando o teste de duas amostras de Welch. Os resultados secundários também serão testados com o teste t de duas amostras. Nenhum ajuste de multiplicidade será aplicado para esses resultados secundários. O teste de postos sinalizados de Wilcoxon será usado como análise de sensibilidade. As análises secundárias incluirão um Modelo Misto de Medidas Repetidas com efeitos fixos para o tempo, tempo por grupo, unilateral vs bilateral e o número de fraturas. O modelo tratará o tempo como uma variável categórica e assumirá uma correlação simétrica composta e variância heterogênea em relação ao tempo. A diferença média estimada entre os grupos no ponto final programado será o parâmetro de interesse e será testado usando os graus de liberdade de Kenward-Roger. Os resultados medidos apenas na linha de base e um único ponto de tempo de acompanhamento serão analisados ​​com Análise de Covariância (ANCOVA). A variável dependente será a alteração da linha de base e as covariáveis ​​incluirão grupo, resultado da linha de base, unilateral versus bilateral e o número de fraturas. Dados ausentes não são esperados devido ao curto período de acompanhamento neste estudo. No entanto, se surgirem problemas de dados ausentes, os investigadores usarão imputação múltipla, que é robusta para faltar ao acaso dependente de covariáveis ​​e análises de ponto de inflexão sob várias suposições de falta não ao acaso.

Os farmacêuticos de medicamentos em investigação e os investigadores responsáveis ​​pelos procedimentos do estudo serão os únicos indivíduos cientes das atribuições do grupo de tratamento. O Investigational Drug Service não fornecerá as atribuições do grupo de tratamento aos investigadores até a conclusão da coleta de dados para todos os indivíduos; e fornecerá apenas atribuições de "Tratamento A" vs "Tratamento B" para a análise estatística inicial. Somente após a conclusão da análise estatística cada tratamento será revelado aos investigadores.