Обезболивание переломов ребер с помощью криоанальгезии

Конечной целью предлагаемого направления исследований является определение того, является ли криоанальгезия эффективным средством лечения боли, связанной с переломами ребер; и, если этот анальгетический способ улучшает легочную механику, измеренную с помощью стимулирующей спирометрии.

Конкретная цель 1: Определить, улучшает ли крионевролизис межреберных нервов максимальный объем вдоха по сравнению с текущей и обычной анальгезией при переломах ребер.

Гипотеза 1a: Максимальный вдыхаемый объем будет значительно увеличиваться на следующий день после процедуры [первичная конечная точка], а также в другие моменты времени после процедуры [вторичные конечные точки] при межреберной криоанальгезии по сравнению с однократной инъекцией местного анестетика на основе межреберного нерва. блоков [измерено стимулирующим спирометром].

Гипотеза 1b: Максимальный вдыхаемый объем в процентах от исходного уровня будет значительно увеличен на следующий день после процедуры [вторичная конечная точка, представляющая наибольший интерес], а также в другие моменты времени после процедуры [вторичные конечные точки] при межреберной криоанальгезии как по сравнению с однократной блокадой межреберных нервов на основе местного анестетика [измерено с помощью стимулирующего спирометра].

Конкретная цель 2: Определить, уменьшает ли крионевролизис межреберных нервов боль, связанную с переломом(ами) ребер, по сравнению с текущей и обычной анальгезией.

Гипотеза 2а: Тяжесть боли при переломе ребер в покое будет значительно уменьшаться в течение 12 месяцев после процедуры межреберного крионевролиза по сравнению с субъектами, получающими однократную блокаду межреберных нервов на основе местного анестетика [измерено с использованием числовой шкалы оценки боли] .

Гипотеза 2b: Тяжесть боли при переломе ребер при использовании спирометра или кашля будет значительно уменьшаться в течение 12 месяцев после процедуры межреберного крионевролиза по сравнению с субъектами, получающими блокады межреберных нервов на основе местной анестезии с одной инъекцией [измерено с использованием числового рейтинга Шкала боли].

Гипотеза 2с. Частота хронической боли будет значительно снижена через 6 и 12 месяцев после перелома ребра с межреберным криоевролизом по сравнению с субъектами, получающими однократную инъекцию межреберных нервов на основе местного анестетика [измерено с использованием числовой шкалы оценки боли].

Гипотеза 2d. Интенсивность хронической боли будет значительно уменьшаться через 6 и 12 месяцев после перелома ребра с межреберным крионейролизом по сравнению с субъектами, получающими однократную инъекцию межреберных нервов на основе местного анестетика [измерено с использованием числовой шкалы оценки боли].

Обзор исследования День 0 Исходные уровни боли и спирометрия Субъекты рандомизированы и им назначена процедура крионевролиза/имитации Уровни боли после блокады и спирометрия повторяются

День 1, 2, 7 Уровни боли, потребление опиоидов, нарушения сна из-за боли и собранные значения стимулирующей спирометрии [а также день выписки]

Месяцы 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 6 и 12 Уровни боли, потребление опиоидов, нарушения сна из-за боли и болевые помехи собраны [и стимулирующая спирометрия, если у субъекта есть спирометр]

Субъектами будут лица, поступившие в одну из больниц UCSD с переломами ребер и сильной болью. Все будут следовать одному и тому же протоколу, и для анализа будут объединены субъекты из всех учреждений.

Назначение группы лечения (рандомизация). Субъекты будут распределены для одного из двух возможных видов лечения, разделенных на односторонние и двусторонние переломы:

1. активный крионевролиз (имитация межреберных блокад под местной анестезией)
2. имитация крионевролиза (межреберные блокады с активным местным анестетиком)

Компьютерные списки рандомизации, созданные Исследовательской службой по борьбе с наркотиками Калифорнийского университета в Сан-Диего, будут использоваться для создания запечатанных непрозрачных конвертов для рандомизации с назначением группы лечения, заключенным в каждый конверт, помеченный номером рандомизации. Списки будут храниться в Исследовательской службе по борьбе с наркотиками и не будут предоставляться исследователям до завершения сбора данных (через 1 год после регистрации последнего субъекта).

Выбор конкретных межреберных нервов зависит от места повреждения. Места обработки будут очищены хлоргексидин глюконатом и изопропиловым спиртом. Используя оптимальный ультразвуковой датчик для конкретного анатомического расположения и анатомии субъекта (линейный или криволинейный массив), целевые нервы будут идентифицированы в поперечном сечении (короткая ось). Межреберный нерв каждого сломанного ребра, а также уровень выше и ниже будут обрабатываться в соответствии с приведенным ниже протоколом:

Процедура блокады межреберного нерва: Целевой нерв визуализируется с помощью ультразвука. Местный анестетик (1% лидокаин) будет использоваться для инфильтрации кожи и подлежащих мышц в каждой точке входа. 20-граммовая игла Туохи будет введена через кожный валик и вдоль анестезированного мышечного тракта. Для субъектов, рандомизированных для активного крио, 3 мл нормального физиологического раствора будет введено в мышцу, поверхностную к нерву; и для субъектов, рандомизированных для имитации крио, 3 мл 0,5% ропивакаина (с адреналином) будут вводиться периневрально для обеспечения блокады межреберного нерва.

Процедура крионевролиза: для консольного нейролизного устройства (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas) доступны зонды для крионевролиза, которые либо (1) пропускают закись азота к наконечнику, вызывая замерзание; или (2) выпускать закись азота из основания зонда так, чтобы газ не достиг наконечника зонда, что не приводило к изменению температуры. Последнее является фиктивной процедурой, поскольку без изменения температуры ледяной шар не образуется и, следовательно, нерв-мишень не затрагивается. Ангиокатетер/интродьюсер вводится под ультразвуковой датчик и направляется до тех пор, пока кончик датчика не окажется в непосредственной близости от целевого нерва. Иглу ангиокатетера удаляют, оставляя ангиокатетер, через который будет вставлен соответствующий зонд Epimed до тех пор, пока он не будет прилегать к целевому нерву. Устройство для крионевролиза будет запускаться с использованием 2 циклов 2-минутной активации газа (активной или фиктивной), разделенных 1-минутными периодами оттаивания. Для активных зондов закись азота будет направлена ​​на наконечник, где падение температуры до -70°C приведет к крионевролизу. Для имитационных зондов закись азота будет выпускаться до того, как достигнет стержня зонда, что приведет к отсутствию периневрального изменения температуры.

Процесс будет повторяться с тем же лечебным зондом для любых дополнительных нервов (например, все нервы будут подвергаться либо активному крионевролизу, либо имитации/плацебо, а не комбинации двух возможных методов лечения).

Статистический анализ. Первичной конечной точкой является максимальный объем вдоха, измеренный с помощью стимулирующей спирометрии на следующий день после лечения. Не существует общепринятого минимального клинически значимого изменения объема стимулирующей спирометрии. Однако медиана (IQR) вдыхаемого объема для пациентов с переломом(ами) ребер составляет 1250 (750-1750) мл; и независимый поставщик программного обеспечения

Но, предполагая нормальное распределение, межквартильный размах составляет примерно 1,35 стандартного отклонения (СО). Таким образом, межквартильный диапазон 250-50 = 200 мл (Hernandez et al. 2019) приблизительно соответствует стандартному отклонению 200/1,35. = 148 мл. Предполагая, что это стандартное отклонение равно 148 мл, размер выборки n=7 на группу обеспечивает 80% мощности для обнаружения групповой разницы d=250 мл на группу с двусторонней ошибкой типа 1 5%. Чтобы учесть большее, чем ожидалось, стандартное отклонение, мы будем регистрировать 10 субъектов в каждой группе с поддающейся оценке мерой первичного результата (n = 20 для обеих групп вместе взятых). С учетом отсева мы запрашиваем не более 30 участников.

Непрерывные данные будут суммированы со средним значением, стандартным отклонением, медианой, квартилями и диапазоном; и отображаются с диаграммами типа «ящик с усами» по группам и в совокупности. Ключевые базовые характеристики будут проверены между группами с использованием двухвыборочных t-тестов и обобщены с помощью D Коэна для непрерывных измерений; и точный критерий Фишера для категориальных переменных. Первичным результатом является максимальный объем стимулирующей спирометрии (ISV), измеренный в мл на POD 1. Групповая разница будет проверена с использованием двухвыборочного теста Уэлча. Вторичные результаты также будут проверены с помощью двухвыборочного t-критерия. Для этих вторичных результатов не будут применяться корректировки множественности. Критерий знакового ранга Уилкоксона будет использоваться в качестве анализа чувствительности. Вторичный анализ будет включать смешанную модель повторных измерений с фиксированными эффектами для времени, времени по группе, односторонних и двусторонних, а также количества переломов. Модель будет рассматривать время как категориальную переменную и будет предполагать сложную симметричную корреляцию и гетерогенную дисперсию по времени. Предполагаемая средняя разница между группами в последний запланированный момент времени будет интересующим параметром и будет проверена с использованием степеней свободы Кенворда-Роджера. Исходы, измеренные только на исходном уровне, и один последующий момент времени будут анализироваться с помощью анализа ковариации (ANCOVA). Зависимой переменной будет изменение исходного уровня, а ковариаты будут включать группу, исходный исход, односторонние и двусторонние переломы и количество переломов. Отсутствующие данные не ожидаются из-за короткого периода наблюдения в этом исследовании. Однако, если возникают проблемы с отсутствующими данными, исследователи будут использовать множественное вменение, которое является устойчивым к зависимым от ковариант случайным пропавшим без вести, и анализ переломных моментов при различных предположениях о пропавших без вести неслучайно.

Фармацевты, занимающиеся исследовательскими препаратами, и исследователи, выполняющие исследовательские процедуры, будут единственными лицами, осведомленными о назначении лечебных групп. Служба по исследованию наркотиков не будет предоставлять следователям назначения групп лечения до завершения сбора данных по всем субъектам; и будет предоставлять только назначения «Лечение A» и «Лечение B» для начального статистического анализа. Только после завершения статистического анализа каждое лечение будет раскрыто исследователям.