Kylkiluun murtuman analgesia kryoangesialla

Ehdotetun tutkimuslinjan perimmäisenä tavoitteena on määrittää, onko kryoanalgesia tehokas hoito kylkiluiden murtumiin liittyvään kipuun; ja jos tämä analgeettinen menetelmä parantaa keuhkojen mekaniikkaa, joka mitataan kannustinspirometrialla.

Erityinen tavoite 1: Sen määrittäminen, parantaako kylkiluiden välisen hermon kryoneurolyysi maksimaalista sisäänhengitystilavuutta verrattuna nykyiseen ja tavanomaiseen kylkiluumurtuman kivunlievitykseen.

Hypoteesi 1a: Suurin sisäänhengitetty tilavuus kasvaa merkittävästi toimenpidettä seuraavana päivänä [ensisijainen päätepiste] sekä muina ajankohtana toimenpiteen jälkeen [toissijaiset päätepisteet] kylkiluidenvälisellä kryoangesialla verrattuna kerta-injektioon paikallispuudutukseen perustuvaan kylkiluidenväliseen hermoon lohkot [mitattu kannustinspirometrillä].

Hypoteesi 1b: Suurin sisäänhengitetty tilavuus prosentteina perusviivasta kasvaa merkittävästi toimenpidettä seuraavana päivänä [toissijainen eniten kiinnostava päätepiste] sekä muina ajankohtana toimenpiteen jälkeen [toissijaiset päätepisteet] kylkiluiden välisellä kryoangesialla verrattuna kerta-injektioon paikallispuudutukseen perustuviin kylkiluiden välisiin hermoblokkoihin [mitataan kannustinspirometrillä].

Erityinen tavoite 2: Selvittää, vähentääkö kylkiluiden välisen hermon kryoneurolyysi kylkiluiden murtumaan liittyvää kipua nykyiseen ja tavanomaiseen analgesiaan verrattuna.

Hypoteesi 2a: Kylkiluiden murtuman kivun vaikeus levossa vähenee merkittävästi 12 kuukauden sisällä kylkiluiden välisellä kryoneurolyysillä tehdystä toimenpiteestä verrattuna potilaisiin, jotka saavat kerta-injektiona paikallispuudutukseen perustuvia kylkiluiden välisiä hermoblokkeja [mitattu käyttämällä numeerista kivun arviointiasteikkoa] .

Hypoteesi 2b: Kylkiluiden murtuman kivun vaikeus spirometriä tai yskimistä käytettäessä vähenee merkittävästi 12 kuukauden sisällä kylkiluiden välisen kryoneurolyysin toimenpiteestä verrattuna potilaisiin, jotka saavat kerta-injektiona paikallispuudutukseen perustuvia kylkiluiden välisiä hermosalpauksia [mitattuna numeerisella arvosanalla asteikko kipua varten].

Hypoteesi 2c: Kroonisen kivun ilmaantuvuus vähenee merkittävästi 6 ja 12 kuukautta kylkiluiden välisen kryoeurolyysin aiheuttaman kylkiluumurtuman jälkeen verrattuna potilaisiin, jotka saavat kertainjektiona paikallispuudutukseen perustuvia kylkiluiden välisiä hermosalpauksia [mitattu käyttämällä numeerista kivun arviointiasteikkoa].

Hypoteesi 2d: Kroonisen kivun vaikeusaste vähenee merkittävästi 6 ja 12 kuukauden kuluttua kylkiluiden välisen kryoneurolyysin aiheuttaman kylkiluumurtuman jälkeen verrattuna henkilöihin, jotka saavat kerta-injektiona paikallispuudutukseen perustuvia kylkiluiden välisiä hermosalpauksia [mitattu käyttämällä numeerista kivun arviointiasteikkoa].

Tutkimuksen yleiskatsaus Päivä 0 Lähtötilanteen kiputasot ja spirometria Koehenkilöt satunnaistettiin ja kryoneurolyysi/huijaustoimenpiteet annettiin Levyn jälkeiset kiputasot ja spirometria toistettiin

Päivät 1, 2, 7 Kiputasot, opioidien kulutus, kivusta johtuvat unihäiriöt ja kannustinspirometriaarvot kerätty [sekä kotiutuspäivä]

Kuukausia 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 6 ja 12 Kiputasot, opioidien kulutus, kivusta johtuvat unihäiriöt ja kivun häiriöt kerätään [ja kannustava spirometria, jos koehenkilöllä on spirometri saatavilla]

Koehenkilöt ovat henkilöitä, jotka saapuvat johonkin UCSD-sairaalaan kylkiluiden murtuman ja merkittävän kivun vuoksi. Kaikki noudattavat samaa protokollaa, ja kaikkien oppilaitosten aineet yhdistetään analyysiä varten.

Hoitoryhmämääräys (satunnaistaminen). Koehenkilöt jaetaan toiseen kahdesta mahdollisesta hoidosta, jotka on jaoteltu yksipuolisten vs. kahdenvälisten murtumien mukaan:

1. aktiivinen kryoneurolyysi (vale paikallispuudutteet kylkiluiden väliset tukokset)
2. näennäinen kryoneurolyysi (aktiiviset paikallispuudutteet kylkiluiden väliset tukokset)

UC San Diego Investigational Drug Servicen luomia tietokoneella luotuja satunnaistusluetteloita käytetään sinetöityjen, läpinäkymättömien satunnaiskirjekuorien luomiseen, ja kuhunkin satunnaistusnumerolla merkittyyn kirjekuoreen on liitetty hoitoryhmäjako. Tutkimuslääkepalvelu säilyttää luettelot, eikä niitä anneta tutkijoille ennen tiedonkeruun päättymistä (1 vuosi lopullisen tutkittavan rekisteröinnin jälkeen).

Kohdistetut erityiset kylkiluiden väliset hermot riippuvat vammapaikasta. Hoitopaikat puhdistetaan klooriheksidiiniglukonaatilla ja isopropyylialkoholilla. Käyttämällä optimaalista ultraäänianturia tietylle anatomiselle sijainnille ja kohteen anatomialle (lineaarinen vs. kaareva rivi), kohdehermot tunnistetaan poikkileikkausnäkymässä (lyhyt akseli). Jokaisen murtuneen kylkiluun välistä hermoa sekä ylä- ja alapuolella olevaa tasoa käsitellään alla olevan protokollan mukaisesti:

Intercostal-hermon estomenetelmä: Kohdehermo visualisoidaan ultraäänellä. Paikallispuudutetta (1 % lidokaiinia) käytetään tunkeutumaan ihoon ja alla olevaan lihakseen jokaisessa sisääntulokohdassa. 20 g Tuohy-neula työnnetään ihopyörän läpi ja nukutettua lihasrataa pitkin. Koehenkilöille, jotka on satunnaistettu aktiiviseen kryoon, ruiskutetaan 3 ml normaalia suolaliuosta hermon pinnalliseen lihakseen; ja koehenkilöille, jotka on satunnaistettu valekryohoitoon, 3 ml ropivakaiinia 0,5 % (adrenaliinin kanssa) injektoidaan perineuraalisesti kylkiluiden välisen hermoston aikaansaamiseksi.

Kryoneurolyysimenettely: Kryoneurolyysiantureita on saatavilla konsolin neurolyysilaitteelle (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas), joka joko (1) siirtää typpioksiduulia kärkeen aiheuttaen jäätymislämpötiloja; tai (2) ilmaa typpioksiduuli anturin pohjasta siten, että kaasu ei pääse anturin kärkeen, jolloin lämpötila ei muutu. Jälkimmäinen on näennäinen toimenpide, koska ilman lämpötilan muutosta ei muodostu jääpalloa, joten kohdehermo ei vaikuta. Angiokatetri/induktori asetetaan ultraäänianturin alle ja suunnataan, kunnes anturin kärki on välittömästi kohdehermon vieressä. Angiokatetrin neula poistetaan, jolloin angiokatetri jää jäljelle, jonka läpi sopiva Epimed-anturi työnnetään, kunnes se on kohdehermon vieressä. Kryoneurolyysilaite käynnistetään kahdella 2 minuutin kaasuaktivointijaksolla (aktiivinen tai näennäinen), joita erottaa 1 minuutin sulatusjakso. Aktiivisissa koettimissa typpioksiduuli levitetään kärkeen, jossa lämpötilan lasku -70 °C:seen johtaa kryoneurolyysiin. Valeantureissa typpioksiduuli tuuletetaan ennen kuin se saavuttaa anturin akselin, mikä johtaa perineuraalisen lämpötilan muutoksen puuttumiseen.

Prosessi toistetaan samalla käsittelykoettimella kaikille lisähermoille (esim. kaikki hermot saavat joko aktiivisen kryoneurolyysin tai huijauksen/plaseboa, eikä näiden kahden mahdollisen hoidon yhdistelmää).

Tilastollinen analyysi: Ensisijainen päätetapahtuma on suurin sisäänhengitetty tilavuus, joka mitataan kannustinspirometrialla hoitoa seuraavana päivänä. Kannustinspirometrian tilavuudessa ei ole hyväksyttyä kliinisesti merkityksellistä minimaalista muutosta. Sisäänhengitystilavuuden mediaani (IQR) potilailla, joilla on kylkiluumurtuma, on kuitenkin 1250 (750-1750) ml; ja ISV

Mutta jos oletetaan normaalijakauma, kvartiiliväli on noin 1,35 standardipoikkeamaa (SDs). Siksi kvartiilien välinen alue 250-50 = 200 ml (Hernandez et al. 2019) vastaa suunnilleen SD:tä 200/1,35 = 148 ml. Olettaen, että tämä SD on 148 ml, näytekoko n = 7 ryhmää kohti tarjoaa 80 % tehon havaita ryhmäero d = 250 ml ryhmää kohden, kun kaksipuolinen tyypin 1 virhe on 5 %. Odotettua suuremman SD:n mahdollistamiseksi otamme mukaan 10 koehenkilöä ryhmää kohden arvioitavalla ensisijaisella tulosmittauksella (n = 20 molemmissa ryhmissä yhteensä). Kun otetaan huomioon keskeyttämiset, pyydämme enintään 30 oppiaineen ilmoittautumista.

Jatkuvista tiedoista tehdään yhteenveto keskiarvolla, SD:llä, mediaanilla, kvartiileilla ja vaihteluvälillä; ja näytetään box-and-whisker-kaavioilla ryhmittäin ja koosteena. Tärkeimmät perusominaisuudet testataan ryhmien välillä käyttämällä kahden otoksen t-testejä, ja niistä tehdään yhteenveto Cohenin D:llä jatkuvia mittauksia varten; ja Fisherin täsmällinen testi kategorisille muuttujille. Ensisijainen tulos on suurin kannustinspirometriatilavuus (ISV) mitattuna ml:na POD 1:llä. Ryhmäero testataan Welchin kahden otoksen testillä. Toissijaiset tulokset testataan myös kahden otoksen t-testillä. Näihin toissijaisiin tuloksiin ei sovelleta monikertakorjauksia. Wilcoxonin signed-rank-testiä käytetään herkkyysanalyysinä. Toissijaiset analyysit sisältävät toistuvien mittausten sekamallin, jossa on kiinteät vaikutukset ajalle, aika-ryhmälle, yksipuolinen vs. kahdenvälinen ja murtumien lukumäärä. Malli käsittelee aikaa kategorisena muuttujana ja olettaa yhdistesymmetrisen korrelaation ja heterogeenisen varianssin ajan suhteen. Arvioitu keskimääräinen ero ryhmien välillä lopullisessa aikataulussa olevalla aikapisteellä on kiinnostava parametri, ja se testataan käyttämällä Kenward-Rogerin vapausasteita. Vain lähtötilanteessa mitatut tulokset ja yksi seurantaajankohta analysoidaan kovarianssianalyysillä (ANCOVA). Riippuva muuttuja on muutos lähtötilanteesta, ja yhteismuuttujat sisältävät ryhmän, lähtötilanteen tuloksen, yksipuolisen vs. kahdenvälisen ja murtumien määrän. Puuttuvia tietoja ei odoteta tämän tutkimuksen lyhyen seurannan vuoksi. Jos puuttuviin tietoihin tulee kuitenkin ongelmia, tutkijat käyttävät useita imputaatioita, jotka ovat vankkoja kovariaatioista riippuvaisen Missing at Random, ja kääntöpisteanalyysejä erilaisilla Missing Not at Random -oletuksilla.

Tutkimuslääkeproviisorit ja tutkimustoimenpiteitä suorittavat tutkijat ovat ainoita henkilöitä, jotka ovat tietoisia hoitoryhmätehtävistä. Huumeiden tutkintapalvelu ei anna tutkijoille hoitoryhmiä ennen kuin kaikkien koehenkilöiden tiedonkeruu on saatu päätökseen; ja tarjoaa vain "hoito A" vs. "hoito B" -määritykset alustavaa tilastollista analyysiä varten. Vasta tilastollisen analyysin päätyttyä jokainen hoito paljastetaan tutkijoille.