Analgesia de fractura de costilla mediante crioanalgesia

El objetivo último de la línea de investigación propuesta es determinar si la crioanalgesia es un tratamiento eficaz para el dolor asociado a las fracturas costales; y, si esta modalidad analgésica mejora la mecánica pulmonar medida con espirometría de incentivo.

Objetivo específico 1: Determinar si, en comparación con la analgesia actual y habitual para las fracturas costales, la crioneurolisis del nervio intercostal mejora el volumen inspiratorio máximo.

Hipótesis 1a: El volumen inspirado máximo aumentará significativamente el día siguiente al procedimiento [criterio de valoración principal], así como en otros momentos posteriores al procedimiento [valores de valoración secundarios] con crioanalgesia intercostal en comparación con el nervio intercostal basado en una inyección única de anestésico local bloques [medidos con un espirómetro de incentivo].

Hipótesis 1b: El volumen inspirado máximo como porcentaje de la línea de base se incrementará significativamente al día siguiente del procedimiento [punto final secundario de mayor interés], así como en otros momentos posteriores al procedimiento [puntos finales secundarios] con crioanalgesia intercostal como en comparación con bloqueos nerviosos intercostales basados ​​en anestesia local con una sola inyección [medidos con un espirómetro de incentivo].

Objetivo específico 2: Determinar si, en comparación con la analgesia actual y habitual, la crioneurólisis de los nervios intercostales disminuye el dolor asociado con las fracturas costales.

Hipótesis 2a: La gravedad del dolor de la fractura de costilla en reposo disminuirá significativamente dentro de los 12 meses posteriores al procedimiento con crioneurólisis intercostal en comparación con los sujetos que recibieron bloqueos nerviosos intercostales basados ​​en anestesia local con una sola inyección [medido utilizando la escala de calificación numérica para el dolor] .

Hipótesis 2b: La gravedad del dolor de la fractura de costilla al usar el espirómetro o al toser disminuirá significativamente dentro de los 12 meses posteriores al procedimiento con crioneurólisis intercostal en comparación con los sujetos que recibieron bloqueos nerviosos intercostales basados ​​en anestesia local con una inyección única [medida utilizando la Clasificación numérica Escala para el dolor].

Hipótesis 2c: La incidencia de dolor crónico disminuirá significativamente 6 y 12 meses después de una fractura de costilla con crioeurólisis intercostal en comparación con los sujetos que reciben bloqueos nerviosos intercostales basados ​​en anestesia local con una sola inyección [medido utilizando la escala de calificación numérica para el dolor].

Hipótesis 2d: La gravedad del dolor crónico disminuirá significativamente 6 y 12 meses después de una fractura de costilla con crioneurólisis intercostal en comparación con los sujetos que recibieron bloqueos nerviosos intercostales basados ​​en anestesia local con una sola inyección [medido utilizando la escala de calificación numérica para el dolor].

Resumen del estudio Día 0 Niveles de dolor basales y espirometría Sujetos aleatorizados y crioneurólisis/procedimiento simulado administrado Niveles de dolor posteriores al bloqueo y espirometría repetida

Días 1, 2, 7 Niveles de dolor, consumo de opioides, trastornos del sueño debido al dolor y valores de espirometría de incentivo recopilados [así como el día del alta]

Meses 0,5, 1, 1,5, 2, 3, 6 y 12 Niveles de dolor, consumo de opioides, trastornos del sueño debido al dolor e interferencia del dolor recopilados [y espirometría de incentivo si el sujeto tiene un espirómetro disponible]

Los sujetos serán personas que se presenten en uno de los hospitales de UCSD con fractura(s) de costilla y dolor significativo. Todos seguirán el mismo protocolo y los sujetos de todas las instituciones se combinarán para el análisis.

Asignación de grupos de tratamiento (aleatorización). Los sujetos serán asignados a uno de dos posibles tratamientos estratificados por fracturas unilaterales o bilaterales:

1. crioneurólisis activa (bloqueos intercostales anestésicos locales simulados)
2. crioneurolisis simulada (bloqueos intercostales anestésicos locales activos)

Las listas de aleatorización generadas por computadora creadas por el Servicio de Drogas en Investigación de UC San Diego se utilizarán para crear sobres de aleatorización opacos y sellados con la asignación del grupo de tratamiento encerrada en cada sobre etiquetado con el número de aleatorización. El Servicio de Medicamentos en Investigación conservará las listas y no se proporcionarán a los investigadores hasta que se complete la recopilación de datos (1 año después de la inscripción del sujeto final).

Los nervios intercostales específicos a los que se dirige dependerán del sitio de la lesión. Los sitios de tratamiento se limpiarán con gluconato de clorhexidina y alcohol isopropílico. Usando el transductor de ultrasonido óptimo para la ubicación anatómica específica y la anatomía del sujeto (conjunto lineal frente a curvilíneo), los nervios objetivo se identificarán en una vista transversal transversal (eje corto). El nervio intercostal de cada costilla fracturada así como el nivel superior e inferior serán tratados con el siguiente protocolo:

Procedimiento de bloqueo del nervio intercostal: el nervio objetivo se visualizará con ultrasonido. Se utilizará anestesia local (lidocaína al 1 %) para infiltrar la piel y el músculo subyacente en cada punto de entrada. Se introducirá una aguja Tuohy de 20 g a través de la rueda de piel ya lo largo del tracto muscular anestesiado. Para sujetos aleatorizados a crio activo, se inyectarán 3 ml de solución salina normal en el músculo superficial al nervio; y para los sujetos asignados al azar a la crioterapia simulada, se inyectarán 3 ml de ropivacaína al 0,5 % (con epinefrina) por vía perineural para proporcionar el bloqueo del nervio intercostal.

Procedimiento de crioneurolisis: Las sondas de crioneurolisis están disponibles para un dispositivo de neurólisis de consola (PainBlocker, Epimed, Farmers Branch, Texas) que (1) pasan óxido nitroso a la punta induciendo temperaturas bajo cero; o (2) ventile el óxido nitroso en la base de la sonda para que ningún gas llegue a la punta de la sonda, lo que no provoca cambios de temperatura. Este último es un procedimiento simulado ya que sin el cambio de temperatura, no se forma una bola de hielo y, por lo tanto, el nervio objetivo no se ve afectado. Se insertará un angiocatéter/introductor debajo del transductor de ultrasonido y se dirigirá hasta que la punta de la sonda esté inmediatamente adyacente al nervio objetivo. Se retirará la aguja del angiocatéter, dejando el angiocatéter por el que se introducirá la sonda Epimed adecuada hasta que quede adyacente al nervio diana. El dispositivo de crioneurolisis se activará usando 2 ciclos de activación de gas de 2 minutos (activo o simulado) separados por períodos de descongelación de 1 minuto. Para las sondas activas, el óxido nitroso se desplegará en la punta, donde una caída de la temperatura a -70 °C dará como resultado la crioneurolisis. Para las sondas simuladas, el óxido nitroso se ventilará antes de llegar al eje de la sonda, lo que provocará una falta de cambio de temperatura perineural.

El proceso se repetirá con la misma sonda de tratamiento para cualquier nervio adicional (p. ej., todos los nervios recibirán crioneurólisis activa o simulacro/placebo, y no una combinación de los dos tratamientos posibles).

Análisis estadístico: El criterio principal de valoración es el volumen inspirado máximo medido por espirometría de incentivo al día siguiente del tratamiento. No existe un cambio clínicamente relevante mínimo aceptado en el volumen de la espirometría de incentivo. Sin embargo, la mediana (IQR) del volumen inspirado para pacientes con fractura(s) costal(es) es 1250 (750-1750) ml; y, ISV

Pero, suponiendo una distribución normal, el rango intercuartílico es de aproximadamente 1,35 desviaciones estándar (DE). Por tanto un rango intercuartílico de 250-50 = 200 mL (Hernandez et al. 2019) corresponde, aproximadamente, a una DE de 200/1,35 = 148 ml. Suponiendo esta DE de 148 ml, un tamaño de muestra de n=7 por grupo proporciona un poder del 80 % para detectar una diferencia de grupo de d=250 ml por grupo con un error de tipo 1 bilateral del 5 %. Para permitir una SD mayor a la anticipada, inscribiremos a 10 sujetos por grupo con una medida de resultado primaria evaluable (n=20 para ambos grupos combinados). Contabilizando las deserciones, solicitamos una matrícula máxima de 30 asignaturas.

Los datos continuos se resumirán con la media, SD, medianas, cuartiles y rangos; y se muestra con diagramas de caja y bigotes por grupo y en conjunto. Las características clave de la línea base se evaluarán entre los grupos mediante pruebas t de dos muestras y se resumirán con la D de Cohen para medidas continuas; y prueba Exacta de Fisher para variables categóricas. El resultado primario es el volumen de espirometría de incentivo máximo (ISV) medido en ml en el POD 1. La diferencia de grupo se probará utilizando la prueba de dos muestras de Welch. Los resultados secundarios también se probarán con la prueba t de dos muestras. No se aplicarán ajustes de multiplicidad para estos resultados secundarios. La prueba de rango con signo de Wilcoxon se utilizará como análisis de sensibilidad. Los análisis secundarios incluirán un modelo mixto de medidas repetidas con efectos fijos para el tiempo, tiempo por grupo, unilateral frente a bilateral y el número de fracturas. El modelo tratará el tiempo como una variable categórica y asumirá una correlación simétrica compuesta y una varianza heterogénea con respecto al tiempo. La diferencia media estimada entre los grupos en el punto de tiempo programado final será el parámetro de interés y se evaluará utilizando los grados de libertad de Kenward-Roger. Los resultados medidos solo al inicio y en un único punto temporal de seguimiento se analizarán con Análisis de covarianza (ANCOVA). La variable dependiente será el cambio desde el valor inicial y las covariables incluirán el grupo, el resultado inicial, unilateral frente a bilateral y el número de fracturas. No se esperan datos faltantes debido al corto seguimiento en este estudio. Sin embargo, si surgen problemas de datos faltantes, los investigadores utilizarán la imputación múltiple que es robusta para los análisis de datos perdidos aleatorios dependientes de covariables y de puntos de inflexión bajo varias suposiciones de datos perdidos no aleatorios.

Los Farmacéuticos de Medicamentos en Investigación y los investigadores que realizan los procedimientos del estudio serán las únicas personas conscientes de las asignaciones de los grupos de tratamiento. El Servicio de Medicamentos en Investigación no proporcionará las asignaciones de grupos de tratamiento a los investigadores hasta que se complete la recopilación de datos para todos los sujetos; y solo proporcionará asignaciones de "Tratamiento A" frente a "Tratamiento B" para el análisis estadístico inicial. Solo al finalizar el análisis estadístico se revelará cada tratamiento a los investigadores.