Projekt for at forbedre kommunikationen om alvorlig sygdom - Hospitalsundersøgelse: Sammenlignende effektivitetsforsøg (forsøg 2) (PICSI-H)

OVERSIGT: I dette komparative effektivitetsforsøg vil efterforskerne undersøge effektiviteten af ​​to tilgange til Jumpstart-interventionen designet til at fremme mål-om-pleje diskussioner for ældre, alvorligt syge, indlagte patienter. Forsøget rekrutterer fortløbende kvalificerede patienter fra to UW Medicine hospitaler. Jumpstart-guiden er en kommunikationsinitierende intervention for klinikere, patienter og deres familier, der fokuserer på indlagte patienters mål for behandlingen. Der er to versioner. Den ene, den "EPJ-baserede Clinician Jumpstart", er hentet fra den elektroniske sygejournal (EPJ) og viser datoerne og placeringerne af forudgående plejeplanlægningsdokumenter (f.eks. livstestamenter, sundhedsdirektiver, varig fuldmagt til sundhedsydelser og lægeordrer for livsopretholdende behandlinger). Den indeholder også tips til at forbedre denne kommunikation. Disse oplysninger leveres via e-mail og personligt til patienternes klinikere. Den anden er "Survey-based Patient/Clinician Jumpstart", og giver de samme oplysninger som i den "EPJ-baserede Clinician Jumpstart", men derudover opsummeres målene for plejeoplysninger fra patientens (eller surrogater) selvrapporterede undersøgelser og deles med patienternes klinikere, den deltagende patient og familie. Dette forsøg tester effekten af ​​den ERH-baserede, kliniker Jumpstart mod den Survey-baserede Patient/Clinician Jumpstart samt sædvanlig pleje. Unikt for dette forsøg er brugen af ​​EPJ til at identificere kvalificerede deltagere, levere data til interventionen og være mekanismen til at levere interventionen.

Denne aktuelle undersøgelse er "Trial 2" af R01 Award, der finansierer dette forsøg. Forsøg 1 blev afsluttet før påbegyndelsen af ​​forsøg 2.

SPECIFIK MÅL 1 (for FORSØG 2): Evaluer effektiviteten af ​​den Survey-baserede Patient/Clinician Jumpstart sammenlignet med den EPJ-baserede Clinician Jumpstart og sædvanlig pleje for at forbedre kvaliteten af ​​behandlingen.

TRIAL 2 har fire komponenter.

Komponent 1- Emneidentifikation/Rekruttering/Randomisering: Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, screenes og identificeres ved hjælp af daglige screeningsrapporter og personalegennemgang. Efterforskerne overprøver patienter med ADRD for at inkludere 40 % af prøven. Patienterne kontaktes personligt af undersøgelsens personale under deres hospitalsophold for at vurdere deres interesse for at deltage i undersøgelsen. Rekrutteringssamtaler er designet til at foregå på patientens hospitalsstue. Forsøgspersoner bliver bedt om at udfylde undersøgelser på tre tidspunkter: 1) ved tilmelding; 2) 3 dage efter randomisering; og 3) 4 uger efter randomisering. Opfølgningsundersøgelser kan udfyldes personligt, på papir, online eller via telefon, baseret på respondenternes præferencer.

Hvis patienter ikke selv er i stand til at deltage (f.eks. kognitiv svækkelse, bedøvet eller ventileret), rekrutterer efterforskerne deres juridiske stedfortrædende beslutningstager til at deltage. Dette surrogat (i henhold til Washington State Law RCW 7.70.065) giver samtykke på egne vegne og er et forskningsstudieemne.

Berettigede patienter tildeles en af ​​de tre interventioner i forholdet 1:1:1. Patienterne randomiseres ved hjælp af blokke med variabel størrelse og stratificeres for hospital og ADRD vs. ingen ADRD. Surrogater/familier følger randomiseringsstatus for de patienter, som de repræsenterer.

Komponent 2- EPJ-baseret kliniker Jumpstart Guide: Jumpstart guiden er udviklet ud fra en automatiseret gennemgang af EPJ. Den opsummerer tilstedeværelsen/fraværet af POLST, forhåndsdirektiver og DPOA-dokumentation. Det giver generelle anbefalinger til at igangsætte mål for omsorgsdiskussioner.

Komponent 3 - Survey-baseret patient/kliniker Jumpstart Guide: Undersøgelsesdata, udfyldt af patienter eller deres surrogat/familie ved tilmeldingen, giver vurderinger af følgende: a) præferencer for diskussioner om mål for behandlingen; b) den vigtigste barriere og facilitator for at føre sådanne diskussioner; og c) nuværende mål for omsorgen. Disse elementer er indeholdt i Jumpstart-guiderne, og oplysningerne er skræddersyet til hver enkelt modtager (dvs. patient, surrogat/familie eller kliniker). Denne version giver spørgeskema-svar specifikke anbefalinger til at igangsætte mål for omsorgsdiskussioner.

Komponent 4- Levering af interventionen:

Klinikerlevering: Vejledninger leveres inden for de første par dage (1-3) efter randomisering til det primære klinikteam (behandlende og fastboende læger og udbydere af avanceret praksis) via sikker e-mail eller personligt. Studiepersonale overvåger plejeteamet for patienten og sikrer, at eventuelle nye udbydere også modtager Jumpstart-guiden.

Levering af patient og familie: For den undersøgelsesbaserede patient/kliniker Jumpstart-arm vil undersøgelsespersonalet give patienten eller surrogatet en version af vejledningen, der er skræddersyet til at være passende for patienter eller deres surrogater og følger samme tidsramme. Jumpstart-guider leveres til patienten eller surrogat/familie på hospitalet.

Sammenligningsgruppe: Vi vil sammenligne alle 3 arme (undersøgelsesbaseret Jumpstart, EPJ-baseret Jumpstart, sædvanlig pleje) i tre to-vejs sammenligninger.

Resultatvurdering: Det primære resultat er EPJ-dokumentation af en mål-om-pleje diskussion i de 30 dage efter randomisering. Alle forsøgspersoner bliver bedt om at udfylde spørgeskemaer ved tilmelding. Spørgeskemaerne kan udfyldes som computerstøttede interviews eller online afhængigt af emnets præferencer. Undersøgelsespersonalet, der tilmelder forsøgspersonerne, giver dem besked om deres randomiseringsstatus på dette tidspunkt. Emner, der er randomiseret til den undersøgelsesbaserede patient/kliniker Jumpstart-arm, udfylder yderligere spørgeskemaelementer, der bruges til at oprette Jumpstart-guiden.

Forskningspersonalet vil kontakte alle emner personligt (eller via telefon eller e-mail) for evaluerings-/post-interventionsfasen. Patienter og surrogat-/familiepersoner vil gennemføre undersøgelser 3 dage og 30 dage efter randomisering. Undersøgelser kan udfyldes via telefon, mail eller online; vi vil kontakte hver patient eller familie/surrogat ved hvert interval ved hjælp af deres foretrukne modalitet. Forsøgspersoner kan udfylde undersøgelserne med undersøgelsespersonalet personligt (hvis patienten stadig er på hospitalet), over telefonen, online ved hjælp af REDCap eller på papir og returnere via mail. Surrogat-/familieindivider vil gennemføre de samme foranstaltninger med samme intervaller som patienter med nogle få undtagelser: familier vil fuldføre SF-1 for sig selv såvel som som proxy for patienter.

Opfølgningskontakter for forsøgspersoner ved 3-dages opfølgning vil være som følger: Hvis patienten stadig er indlagt, vil der blive forsøgt personlig kontakt (surrogater, som muligvis ikke er tilgængelige personligt, kan blive kontaktet via deres foretrukne tilstand) ; ellers vil der blive forsøgt kontakt via telefon, e-mail eller mail efter emnets præference. Andet og tredje kontaktforsøg vil blive foretaget ved at bruge emnets foretrukne tilstand 2 og 4 dage senere (7 og 14 dage senere for post).

Opfølgningskontakter for forsøgspersoner ved 30-dages opfølgning vil være som følger: indledende kontakt efter forsøgspersons foretrukne tilstand 4 uger efter tilmelding, efterfulgt af 4 yderligere kontakter med et interval på hver 4.-7. dag for telefon og online, og et interval på hver 7.-10. for post. I alle tilfælde vil kun ikke-respondenter fortsat blive kontaktet.

For surrogater af patienter, der er døde, vil der efter minimum 4 uger efter patientens død blive sendt et "efter døden"-spørgeskema til forsøgspersonen i deres foretrukne tilstand. Spørgeskemaet efter døden omfatter emner relateret til behandlingspræferencer, psykologisk lidelse (HADS) og sundhedsrelateret livskvalitet (SF1). Spørgeskemaet efter døden vil blive sendt én gang uden yderligere opfølgninger.

Ved afslutningen af ​​studiedeltagelsen vil undersøgelsespersonalet indsamle yderligere information fra patientens elektroniske patientjournal, herunder intensiteten af ​​behandlingsresultater. Data vil blive abstraheret ved hjælp af automatiseret EPJ-dataindsamling og "gold standard" manuel abstraktion ved hjælp af standardiserede metoder til træning og kvalitetskontrol.

Sekundære resultater omfatter også følgende patient- og surrogat-/familie-rapporterede resultater vurderet ved undersøgelse 3 dage og 30 dage efter randomisering iin omfatter: forekomst og kvalitet af mål-om-pleje-kommunikation på hospitalet, mål-konkordant pleje, psykologiske symptomer og livskvalitet.

SPECIFIK MÅL (FORSØG 2): Evaluer de faktorer, der påvirker implementeringen af ​​Jumpstart-interventionen, og identificer barrierer og facilitatorer for fremtidig implementering.

Identifikation og rekruttering af patient og surrogat/familieindivid: Inkluderet i patientens og surrogat/familiemedlems samtykkeformular er en bestemmelse, der informerer forsøgspersoner om, at de kan kontaktes ved afslutningen af ​​deres undersøgelsesinddragelse for at deltage i et kort, semistruktureret interview til evaluere deres studiedeltagelse. Emner vil blive udtaget målrettet for at repræsentere følgende erfaringer: 1) deltagere fra begge interventionsarme (EPJ-baseret og undersøgelsesbaseret); 2) deltagere, der deltog i interventionen fuldt ud, såvel som dem, der ikke bedre forstod årsagerne til mindre end fuld deltagelse. "Fuld" deltagelse er angivet ved at have gennemført alt studiemateriale.

Identifikation og rekruttering af klinikeremne: Undersøgelsespersonale vil rekruttere klinikere, der var involveret i undersøgelsen, til at deltage i et kort interview, efter klinikerens undersøgelsesinddragelse med den indskrevne patient er afsluttet.

Alle interviewdeltagere vil blive udvalgt ved hjælp af målrettet stikprøve for at sikre en mangfoldig gruppe (f.eks. alder, race/etnicitet, køn, speciale, uddannelsesår) ud over de ovennævnte karakteristika.

Interview: Ved hjælp af en interviewguide, der er udviklet specifikt til dette projekt, vil interviewere vurdere respondenternes erfaring med interventionen og indsamle forslag til måder at forbedre interventionens indhold, levering og implementering, herunder implementeringsresultater (f.eks. acceptabilitet, troskab, penetration, vedligeholdelse ), der vil guide fremtidig formidling af interventionen.

Vurdering: Interviews er lydoptaget, transskriberet og analyseret ved hjælp af tematisk analyse. For at sikre troværdighed udfører interviewere et "medlemstjek" af resultaterne med ca. 12 tidligere deltagere udvalgt for forskellighed af deltagertype.