Prosjekt for å forbedre kommunikasjonen om alvorlig sykdom – sykehusstudie: komparativ effektivitetsforsøk (forsøk 2) (PICSI-H)

OVERSIKT: I denne komparative effektivitetsforsøket vil etterforskerne undersøke effektiviteten av to tilnærminger til Jumpstart-intervensjonen designet for å fremme mål-for-omsorg-diskusjoner for eldre, alvorlig syke, sykehusinnlagte pasienter. Forsøket rekrutterer fortløpende kvalifiserte pasienter fra to UW Medicine sykehus. Jumpstart Guide er en kommunikasjonsinitierende intervensjon for klinikere, pasienter og deres familier som fokuserer på innlagte pasienters mål for omsorg. Det er to versjoner. Den ene, den "EPJ-baserte klinikeren Jumpstart", er hentet fra den elektroniske medisinske journalen (EPJ) og viser datoene og stedene for tidligere forhåndsplanleggingsdokumenter (f.eks. livstestamenter, helsedirektiver, varig fullmakt for helsetjenester og legeordrer for livsopprettholdende behandlinger). Den inneholder også tips for å forbedre denne kommunikasjonen. Denne informasjonen gis via e-post og personlig til pasientenes klinikere. Den andre er "Survey-based Patient/Clinician Jumpstart", og gir den samme informasjonen som i "EPJ-baserte Clinician Jumpstart", men i tillegg oppsummeres mål for omsorgsinformasjon fra pasientens (eller surrogater) selvrapporterte undersøkelser og deles med pasientenes behandlere, deltakende pasient og familie. Denne studien tester effekten av den ERH-baserte, kliniker-jumpstarten mot den undersøkelsesbaserte pasient-/kliniker-jumpstarten, så vel som vanlig behandling. Unikt for denne studien er bruken av EPJ for å identifisere kvalifiserte deltakere, gi data for intervensjonen og være mekanismen for å levere intervensjonen.

Denne nåværende studien er "Trial 2" av R01 Award som finansierer denne prøven. Prøve 1 ble fullført før oppstart av prøve 2.

SPESIFIKKE MÅL 1 (for PRØVE 2): Evaluer effekten av den undersøkelsesbaserte pasient/kliniker-jumpstarten sammenlignet med den EPJ-baserte kliniker-jumpstarten og vanlig omsorg for å forbedre kvaliteten på omsorgen.

PRØVE 2 har fire komponenter.

Komponent 1- Emneidentifikasjon/Rekruttering/Randomisering: Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene blir screenet og identifisert ved hjelp av daglige screeningsrapporter og personalgjennomgang. Etterforskerne overprøver pasienter med ADRD for å inkludere 40 % av utvalget. Pasienter blir kontaktet av studiepersonell personlig under sykehusoppholdet for å vurdere deres interesse for å delta i studien. Rekrutteringssamtaler er laget for å foregå på pasientens sykehusrom. Forsøkspersoner blir bedt om å fullføre undersøkelser på tre tidspunkt: 1) ved påmelding; 2) 3 dager etter randomisering; og 3) 4 uker etter randomisering. Oppfølgingsundersøkelser kan gjennomføres personlig, på papir, på nettet eller via telefon, basert på respondentenes preferanser.

Hvis pasienter ikke er i stand til å delta selv (f.eks. kognitiv svikt, sedert eller ventilert), rekrutterer etterforskerne sin juridiske stedfortreder for å delta. Dette surrogatet (under Washington State Law RCW 7.70.065) gir samtykke på egne vegne og er et forskningsfag.

Kvalifiserte pasienter blir tildelt en av de tre intervensjonene i forholdet 1:1:1. Pasienter er randomisert ved bruk av blokker med variabel størrelse og stratifisert for sykehus og ADRD vs. ingen ADRD. Surrogater/familier følger randomiseringsstatusen til pasientene de representerer.

Komponent 2- EPJ-basert kliniker Jumpstart Guide: Jumpstart guiden er utviklet fra en automatisert gjennomgang av EPJ. Den oppsummerer tilstedeværelse/fravær av POLST, forhåndsdirektiver og DPOA-dokumentasjon. Den gir generelle anbefalinger for å sette i gang mål for omsorgsdiskusjoner.

Komponent 3 – Undersøkelsesbasert pasient/kliniker Jumpstart Guide: Undersøkelsesdata, utfylt av pasienter eller deres surrogat/familie ved innmelding, gir vurderinger av følgende: a) preferanser for diskusjoner om mål for omsorg; b) viktigste barriere og tilrettelegger for å ha slike diskusjoner; og c) gjeldende mål for omsorg. Disse elementene finnes i Jumpstart-veiledningene, og informasjonen er skreddersydd for hver mottaker (dvs. pasient, surrogat/familie eller kliniker). Denne versjonen gir spesifikke anbefalinger for spørreundersøkelser for å sette i gang mål for omsorgsdiskusjoner.

Komponent 4- Levering av intervensjonen:

Levering av kliniker: Veiledninger leveres innen de første dagene (1-3) etter randomisering til det primære klinikerteamet (behandlende og fastboende leger og avanserte praksisleverandører) via sikker e-post eller personlig. Studiepersonell overvåker omsorgsteamet for pasienten og sørger for at eventuelle nye tilbydere også mottar Jumpstart-guiden.

Levering av pasient og familie: For den undersøkelsesbaserte pasient/kliniker Jumpstart-armen, vil studiepersonalet gi pasienten eller surrogaten en versjon av veiledningen, skreddersydd for å være passende for pasienter eller deres surrogater og etter samme tidsramme. Jumpstartguider leveres til pasient eller surrogat/familie på sykehuset.

Sammenligningsgruppe: Vi vil sammenligne alle 3 armene (undersøkelsesbasert Jumpstart, EPJ-basert Jumpstart, vanlig pleie) i tre toveis sammenligninger.

Resultatvurdering: Det primære resultatet er EPJ-dokumentasjon av en mål-om-omsorgsdiskusjon i de 30 dagene etter randomisering. Alle forsøkspersoner blir bedt om å fylle ut spørreskjemaer ved påmelding. Spørreskjemaene kan fylles ut som dataassisterte intervjuer eller online avhengig av personens preferanser. Studiemedarbeideren som registrerer forsøkspersonene, varsler dem om deres randomiseringsstatus på dette tidspunktet. Emner som er randomisert til den undersøkelsesbaserte pasient/kliniker Jumpstart-armen fyller ut flere spørreskjemaelementer som brukes til å lage Jumpstart Guide.

Forskningspersonalet vil kontakte alle fagene personlig (eller via telefon eller e-post) for evaluerings-/postintervensjonsfasen. Pasienter og surrogat-/familiepersoner vil fullføre undersøkelser 3 dager og 30 dager etter randomisering. Undersøkelser kan fylles ut via telefon, post eller online; vi vil kontakte hver pasient eller familie/surrogat ved hvert intervall ved å bruke deres foretrukne modalitet. Forsøkspersonene kan fullføre undersøkelsene med studiepersonell personlig (hvis pasienten fortsatt er på sykehuset), over telefon, online med REDCap, eller på papir og returnere via post. Surrogat-/familieindivider vil fullføre de samme tiltakene med samme intervaller som pasienter med noen få unntak: familier vil fullføre SF-1 for seg selv så vel som ved proxy for pasienter.

Oppfølgingskontakter for forsøkspersoner ved 3-dagers oppfølging vil være som følger: Hvis pasienten fortsatt er innlagt på sykehus, vil det bli forsøkt personlig kontakt (surrogater, som kanskje ikke er tilgjengelige personlig, kan bli kontaktet av deres foretrukne modus) ; ellers vil kontakt bli forsøkt via telefon, e-post eller post i henhold til emnets preferanser. Andre og tredje kontaktforsøk vil bli gjort ved å bruke emnets foretrukne modus 2 og 4 dager senere (7 og 14 dager senere for post).

Oppfølgingskontakter for emner ved 30-dagers oppfølging vil være som følger: innledende kontakt etter emnes foretrukne modus 4 uker fra registrering, etterfulgt av 4 ekstra kontakter med et intervall på 4-7 dager for telefon og online, og et intervall på hver 7.-10. for post. I alle tilfeller vil kun ikke-respondenter fortsatt bli kontaktet.

For surrogater av pasienter som er døde, etter minimum 4 uker etter pasientens død, vil et spørreskjema "etter døden" bli sendt til pasienten ved å bruke deres foretrukne modus. Spørreskjemaet etter døden inkluderer elementer relatert til behandlingspreferanser, psykiske plager (HADS) og helserelatert livskvalitet (SF1). Spørreskjemaet etter døden vil bli sendt én gang uten ytterligere oppfølginger.

Ved slutten av studiedeltakelsen vil studiepersonell samle inn tilleggsinformasjon fra pasientens elektroniske helsejournal, inkludert intensiteten av behandlingsresultater Data vil bli abstrahert ved hjelp av automatisert EPJ-datainnsamling og «gullstandard» manuell abstraksjon ved bruk av standardiserte metoder for opplæring og kvalitetskontroll.

Sekundære utfall inkluderer også følgende pasient- og surrogat-/familierapporterte utfall vurdert ved undersøkelse 3 dager og 30 dager etter randomisering iin, inkluderer: forekomst og kvalitet på mål-om-omsorg-kommunikasjon på sykehuset, mål-konkordant behandling, psykologiske symptomer, og livskvalitet.

SPESIFIKKE MÅL (PRØVE 2): Evaluer faktorene som påvirker implementeringen av Jumpstart-intervensjonen og identifiser barrierer og tilretteleggere for fremtidig implementering.

Identifikasjon og rekruttering av pasient og surrogat/familieobjekt: Inkludert i pasientens og surrogat-/familiemedlemmets samtykkeskjema er en bestemmelse som informerer forsøkspersoner om at de kan kontaktes ved slutten av studieengasjementet for å delta i et kort, semistrukturert intervju til vurdere deres studiedeltakelse. Emner vil bli tatt målrettet for å representere følgende erfaringer: 1) deltakere fra begge intervensjonsarmer (EPJ-basert og undersøkelsesbasert); 2) deltakere som deltok i intervensjonen fullt ut så vel som de som ikke forsto bedre årsakene til mindre enn full deltakelse. "Full" deltakelse indikeres ved å ha fullført alt studiemateriellet.

Identifikasjon og rekruttering av klinikerfag: Studiepersonell vil rekruttere klinikere som var involvert i studien til å delta i et kort intervju etter at klinikerens studieengasjement med den registrerte pasienten er avsluttet.

Alle intervjudeltakere vil bli valgt ved hjelp av målrettet prøvetaking for å sikre en mangfoldig gruppe (f.eks. alder, rase/etnisitet, kjønn, spesialitet, treningsår) i tillegg til egenskapene nevnt ovenfor.

Intervju: Ved å bruke en intervjuguide utviklet spesielt for dette prosjektet, vil intervjuerne vurdere respondentenes erfaring med intervensjonen og samle inn forslag til måter å forbedre intervensjonens innhold, levering og implementering, inkludert implementeringsresultater (f.eks. akseptabilitet, troskap, penetrasjon, vedlikehold ) som vil lede fremtidig spredning av intervensjonen.

Vurdering: Intervjuer er lydopptak, transkribert og analysert ved hjelp av tematisk analyse. For å sikre pålitelighet utfører intervjuere en "medlemssjekk" av resultatene med ca. 12 tidligere deltakere valgt ut for mangfold av deltakertype.