Forudsigelse af massiv transfusion hos traumepatienter (MTP)

1 Undersøgelsesmetode

1.1 Studiedesign

MTP STUDY er en retrospektiv, observationel, ikke-interventionel undersøgelse baseret på et multicentrisk, anonymiseret register. Undersøgelsen udføres af akutafdelingen på Universitetshospitalet (CHUV) i Lausanne, Schweiz. Undersøgelsesdesignet er observationelt, og der anvendes ingen intervention som en del af undersøgelsesprotokollen.

1.2 Prøvestørrelse og effektovervejelse

Da hans undersøgelse er retrospektiv, er stikprøvestørrelsen fast. Antallet af deltagere vil afhænge af STR-databasen. Efterforskerne forventer at bruge data fra 10.000 deltagere inkluderet i det schweiziske traumeregister fra 1. januar 2015 til 31. december 2019. En post-hoc effektberegning vil blive udført.

1.3 Timing af endelig analyse

Denne statistiske analyseplan tilføjes før modtagelse af datasættet, og før der er foretaget analyser. Efter at have modtaget datasættet vil efterforskerne tjekke for datakonsistens. Når databasen er kontrolleret, vil der blive udført statistisk analyse (oktober 2020)

1.4 Baseline patientkarakteristika

1.4.1 Indsamlede baseline patientkarakteristika

Observationsstudiet er designet til at registrere et sæt af demografiske data, klinisk undersøgelse i præhospital eller hospitalsindstilling, in-hospital biokemiske værdier og billeddiagnostiske variabler for hver inkluderet patient. Efterforskerne vil udtrække data fra det schweiziske traumeregister (STR). Efterforskerne planlægger at udtrække de biologiske parametre fra registret på traumestuestadiet. De kliniske undersøgelser vil være de første tiltag på præ- og hospitalsstadiet.

1.4.1 Beskrivende sammenfatning af baseline patientkarakteristika

Investigatorerne vil liste generelle patientkarakteristika i en baseline-karakteristiktabel. Data vil blive præsenteret som gennemsnit med standardafvigelse (SD) når normalfordelt eller som median med interkvartilt interval i tilfælde af skæve data. Dikotome og kategoriske data vil blive præsenteret i proportioner.

1.5 Antaget konfunderende kovariat

Størstedelen af ​​de ønskede variabler fra STR er uundgåeligt korrelerede, da de fleste vedrører patientens hæmodynamiske status og traumets sværhedsgrad. Værdierne af variablerne kan forveksles af umålte faktorer, såsom miljømæssige, genetiske eller psykologiske påvirkninger. Derfor giver efterforskerne et eksempel på mulige forvirrende variabler:

• Kliniske undersøgelser i præhospitale omgivelser (dvs. hjertefrekvens, systolisk blodtryk, åndedrætsfrekvens, Glasgow Coma-skala) antages at være forvirret af:

  - Kvalitet af målingerne, stress, smerter og angst. Disse forvirrende kovariater bør være mindre for den statistiske analyse.

• Kliniske undersøgelser ved hospitalsindlæggelse (dvs. vitale tegn) antages at blive forvirret af:

  - Kvalitet af målingerne, administration af inotroper og/eller vasopressorer under transport, administration af propofol (negativ inotrop effekt), induceret koma og behov for mekanisk ventilation.

• Fordi nogle patienter ikke vil overleve længe nok til at modtage 10 røde blodlegemer, er massiv transfusion underlagt fejlklassificering. For at rette op på denne fejlklassificering tilføjer efterforskerne i definitionen af ​​massiv transfusion brugen af ​​≥ 3 RBC administreret i den første time (hvis variablen er tilgængelig i registret).
• Den traume-inducerede koagulopati som sekundært resultat antages at være forvirret af antikoagulerende behandlinger. For at modvirke den forvirrende kovariat vil efterforskerne inkludere fibrinogenet < 1,5 g/L i definitionen af ​​traume-induceret koagulopati. Efterforskerne vil også definere en undergruppe af patienter med antikoagulerende behandling eller ej.

Efterforskerne anerkender, at der vil være resterende forvirring i vores datasæt på grund af tilstedeværelsen af ​​umålt forvirring, hvoraf nogle er anført ovenfor. De faktiske målte variabler afspejler dog daglig praksis og antages derfor at afspejle lignende forvekslinger i daglige vurderinger.

2. Analyse

2.1. Analysemetoder

2.1.1. Effektanalyser af primært resultat

Først vil efterforskerne vurdere nøjagtigheden (overordnet ydeevne), diskrimination og kalibrering af ABC, TASH og BATT score for forudsigelsen af ​​massiv transfusion hos traumepatienter på traumescenen og ved hospitalsindlæggelsen.

2.1.2. Nøjagtighed

Nøjagtigheden vil blive vurderet ved hjælp af Brier-scoren. Hvor Y er det observerede resultat, og p er forudsigelsen af ​​modellen. Brier-scoren afhænger af prævalensen af ​​resultatet, vil efterforskerne også beregne den skalerede Brier-score for at tage højde for basislinjerisikoen for massiv transfusion.

Den skalerede Brier-score går fra 0 % til 100 % og angiver graden af ​​fejl i forudsigelsen. En skaleret Brier-score på 0 % viser perfekt nøjagtighed.

2.1.3. Forskelsbehandling

Diskrimination er scorens evne til korrekt at identificere patienter med resultatet. Efterforskerne vil estimere sensitivitet, specificitet, positive og negative sandsynlighedsforhold for den definerede tærskel for hver score (ABC, TASH, BATT).

Sandsynlighedsforholdet er sandsynligheden for en positiv score hos en patient med udfaldet sammenlignet med sandsynligheden for en positiv score hos en patient uden udfaldet. Det positive sandsynlighedsforhold er forholdet mellem sensitivitet og 1-specificitet. Det negative sandsynlighedsforhold er forholdet mellem 1-sensitivitet og specificitet. Et positivt sandsynlighedsforhold på 10 eller derover vil resultere i en stor stigning i sandsynligheden for udfaldet. En negativ likelihood ratio på 0,1 eller mindre vil resultere i et stort fald i sandsynligheden for udfaldet.

Efterforskerne vil plotte den modtagende driftskarakteristik (ROC) kurve, som er sensitiviteten (sande positive) på 1-specificitet (falske positive) for hver defineret tærskel for hver score. En ideel score vil nå det øverste venstre hjørne (alle sand positive uden falsk positiv). Efterforskerne vil estimere arealet under ROC-kurven (AUROC), der svarer til konkordansstatistikken (C-Statistic) for binært udfald. En C-statistik på 1,0 viser perfekt diskriminationsevne.

2.1.4. Kalibrering

Kalibrering er overensstemmelsen mellem observerede og forudsagte resultater. Efterforskerne vil for det meste estimere kalibrering som forskellen mellem de gennemsnitlige forudsagte og observerede sandsynligheder og forholdet mellem det forudsagte og observerede antal hændelser (P/O). Efterforskerne vil plotte de observerede og forudsagte sandsynligheder for massiv transfusion efter decil af scoren og med lokal regression baseret på LOESS-algoritme. Efterforskerne vil estimere kalibreringsskæringen og hældningen af ​​kalibreringsplotten som et mål for spredningen mellem forudsagt og observeret resultat. Ideelt set ville skæringspunktet være nul, hvilket indikerer, at forudsigelserne hverken er systematisk for lave eller for høje, og hældningen ville være 1.

Desværre kan efterforskerne ikke estimere kalibreringen af ​​BATT-scoren på grund af dens forskellige udfald (død på grund af blødning og ikke den massive transfusion som TASH- og ABC-score). For BATT vil kalibrering blive vurderet med udfaldet af død som følge af blødning eller tidlig død.

2.1.1.1 Effektanalyser af sekundært resultat

Efterforskerne vil udføre den samme analyse for sekundære resultater som det primære resultat.

2.2 Manglende data

På grund af det retrospektive aspekt af undersøgelsen baseret på et multicentrisk register, forventer efterforskerne at have nogle manglende data for nogle præhospitale og in-hospitale prædiktorer.

2.2.1. Imputationsmetode

For at estimere basislinjerisikoen for det fulde datasæt, vil efterforskerne erstatte manglende forudsigelser ved hjælp af multiple imputering med kædede ligninger for køn, alder, systolisk blodtryk, respirationsfrekvens, hjertefrekvens, Glasgow-komaskala, hæmoglobin, baseoverskud, type skade (penetrerende /stump) Ustabilt bækkenbrud og åben/dislokeret lårbensfraktur med 20 imputeret datasæt. Alle analyser og resultater vil være til stede i to undergrupper: manglende data imputeret og manglende data ekskluderet.

2.2.2. Tidlige dødsfald og tidlige dødsfald med blødning som proxy for død på grund af blødning

Fordi efterforskerne ikke ved, om det schweiziske traumeregister registrerer dødsårsagen, forventer efterforskerne nogle manglende data om død på grund af blødning som et sekundært resultat. I tilfælde af manglende data om sekundære udfald vil efterforskerne bruge tidlige dødsfald og tidlige dødsfald med tegn på blødning som en proxy for død på grund af blødning. Specifikt vil efterforskerne inkludere dødsfald af alle årsager inden for 12 timer efter skaden (eksklusive massiv ødelæggelse af kraniet eller hjernen; asfyksi, drukning og hængning er allerede udelukket fra STR) og dødsfald mellem 12 og 24 timer med tegn på blødning (Aktivering af massiv transfusionsprotokol eller blod inden for 6 timer eller en forkortet skadesskala (AIS) diagnose forbundet med blødning: Blodtab >20 %, Aorta [OR] Vena Cava [OR]carotis [OR]femoral [OR]Major arteries [OR]vener OG laceration, - Milt [ELLER] lever [ELLER] Nyre [ELLER] Myokardium [OG] større flænge, ​​større hæmotorax, retroperitoneum blødning).

2.3 Undergruppeanalyser

Hvis stikprøvestørrelsen tillader det, vil efterforskerne udføre subgruppeanalyse i forskellige subpopulationer for de primære og sekundære resultater. Efterforskerne vil oprette følgende undergrupper i vores MTP-undersøgelse:

• Undergruppe 1: inddel befolkningen i to grupper: med eller uden isoleret svær traumatisk hjerneskade (TBI) med AIS HEAD ≥ 3 og AIS thorax/abdominal < 3 og/eller AIS underekstremitet < 4.
• Undergruppe 2: inddel befolkningen i to grupper: med eller uden antikoaguleringsbehandling før traumer.
• Undergruppe 3: inddel befolkningen i to grupper: med eller uden traume-induceret koagulopati.
• Undergruppe 4: opdel datasættet i præhospitale indstillinger og in-hospitale indstillinger.
• Undergruppe 5: Alle analyser og resultater vil blive til stede i to undergrupper: manglende data imputeret og manglende data ekskluderet med den komplette case-analyse.

2.4 Statistisk software

Alle analyser vil blive udført ved hjælp af STATA-software (version 16.0; Stata Corp, College Station, Texas, USA).

3 Etisk godkendelse

Som det er obligatorisk i schweizisk lov (KVG), er STR godkendt af Human Research Act (HRA) som et kvalitetsregister for Highly Specialized Medicine (HSM). På grund af det retrospektive aspekt af vores observationsstudie baseret på et anonymiseret register (identitet, fødselsdato, traumescene og hospitalssted ukendt) og i henhold til den schweiziske lov af HRA (art. 2), behøver efterforskerne ikke en protokolindsendelse til en etisk komité.

4. Konklusion

Denne statistiske analyseplan (SAP) præsenterer principperne for analyse af MTP-undersøgelsen og diskuterer dens vigtigste metodiske og statistiske bekymringer. Efterforskerne håber, at resultaterne af MTP-undersøgelsen bliver så gennemsigtige og robuste som muligt, så efterforskerne minimerer risikoen for bias i resultatrapportering og datadrevne resultater.