Forutsigelse av massiv transfusjon hos traumepasienter (MTP)

1 Studiemetode

1.1 Studiedesign

MTP STUDY er en retrospektiv, observasjons, ikke-intervensjonell studie basert på et multisentrisk, anonymisert register. Studien er utført av akuttmottaket ved Universitetssykehuset (CHUV) i Lausanne, Sveits. Studiedesignet er observasjonelt, og ingen intervensjon brukes som en del av studieprotokollen.

1.2 Prøvestørrelse og effektvurdering

Ettersom studien hans er retrospektiv, er utvalgsstørrelsen fast. Antall deltakere vil avhenge av STR-databasen. Etterforskerne forventer å bruke dataene til 10 000 deltakere som er inkludert i det sveitsiske traumeregisteret fra 1. januar 2015 til 31. desember 2019. En post-hoc effektberegning vil bli utført.

1.3 Tidspunkt for sluttanalyse

Denne statistiske analyseplanen legges til før mottak av datasettet og før eventuelle analyser er utført. Etter å ha mottatt datasettet, vil etterforskerne sjekke for datakonsistens. Når databasen er kontrollert, vil statistisk analyse bli utført (oktober 2020)

1.4 Baseline pasientkarakteristikker

1.4.1 Innsamlede baseline pasientkarakteristikker

Observasjonsstudien er utformet for å registrere et sett med demografiske data, klinisk undersøkelse i prehospital eller in-hospital setting, in-hospital biokjemiske verdier og avbildningsvariabler for hver inkluderte pasient. Etterforskerne skal trekke ut dataene fra det sveitsiske traumeregisteret (STR). Etterforskerne planlegger å trekke ut de biologiske parameterne fra registeret på traumeromsstadiet. De kliniske undersøkelsene vil være de første tiltakene på pre- og sykehusstadiet.

1.4.1 Beskrivende oppsummering av baseline pasientkarakteristikker

Utforskerne vil liste opp generelle pasientkarakteristikker i en baseline-karakteristikktabell. Data vil bli presentert som gjennomsnitt med standardavvik (SD) når normalfordelt eller som median med interkvartilt område i tilfelle skjeve data. Dikotome og kategoriske data vil bli presentert i proporsjoner.

1.5 Antatt konfunderende kovariat

Flertallet av de forespurte variablene fra STR er uunngåelig korrelert, da de fleste er relatert til pasientens hemodynamiske status og traumets alvorlighetsgrad. Verdiene til variablene kan forvirres av umålte faktorer, som miljømessige, genetiske eller psykologiske påvirkninger. Derfor gir etterforskerne et eksempel på mulige forvirrende variabler:

• Kliniske undersøkelser i prehospitale omgivelser (dvs. hjertefrekvens, systolisk blodtrykk, respirasjonsfrekvens, Glasgow Coma-skala) antas å være forvirret av:

  - Kvalitet på målingene, stress, smerte og angst. Disse forvirrende kovariatene bør være mindre for den statistiske analysen.

• Kliniske undersøkelser ved sykehusinnleggelse (dvs. vitale tegn) antas å være forvirret av:

  - Kvalitet på målingene, administrering av inotroper og/eller vasopressorer under transport, administrering av propofol (negativ inotrop effekt), indusert koma og behov for mekanisk ventilasjon.

• Fordi noen pasienter ikke vil overleve lenge nok til å motta 10 røde blodlegemer, er massiv transfusjon gjenstand for feilklassifisering. For å korrigere denne feilklassifiseringen legger etterforskerne til i den massive transfusjonsdefinisjonen bruken av ≥ 3 RBC administrert i løpet av den første timen (hvis variabelen er tilgjengelig i registeret).
• Traumeindusert koagulopati som sekundært utfall antas å være forvirret av antikoagulasjonsbehandlinger. For å motvirke det forvirrende kovariatet vil etterforskerne inkludere fibrinogen < 1,5 g/L i definisjonen av traumeindusert koagulopati. Etterforskerne vil også definere en undergruppe av pasienter med antikoagulasjonsbehandling eller ikke.

Etterforskerne erkjenner at det vil være gjenværende forvirring i datasettet vårt på grunn av tilstedeværelsen av umålt forvirring, hvorav noen er oppført ovenfor. De faktiske målte variablene reflekterer imidlertid daglig praksis og antas derfor å reflektere lignende forvirring i daglige vurderinger.

2. Analyse

2.1. Analysemetoder

2.1.1. Effektanalyser av primærutfall

Først vil etterforskerne vurdere nøyaktigheten (total ytelse), diskriminering og kalibrering av ABC-, TASH- og BATT-score for prediksjon av massiv transfusjon hos traumepasienter på traumestedet og ved sykehusinnleggelsen.

2.1.2. Nøyaktighet

Nøyaktigheten vil bli vurdert ved å bruke Brier-score. Der Y er det observerte utfallet og p er prediksjonen til modellen. Brier-skåren avhenger av prevalensen av utfallet, vil etterforskerne også beregne den skalerte Brier-skåren for å ta hensyn til grunnlinjerisikoen for massiv transfusjon.

Den skalerte Brier-skåren varierer fra 0 % til 100 % og indikerer graden av feil i prediksjon. En skalert Brier-score på 0 % viser perfekt nøyaktighet.

2.1.3. Diskriminering

Diskriminering er skårens evne til å identifisere pasienter korrekt med resultatet. Etterforskerne vil estimere sensitivitet, spesifisitet, positive og negative sannsynlighetsforhold for den definerte terskelen for hver skåre (ABC, TASH, BATT).

Sannsynlighetsforholdet er sannsynligheten for en positiv skåre hos en pasient med utfallet sammenlignet med sannsynligheten for en positiv skåre hos en pasient uten utfallet. Det positive sannsynlighetsforholdet er forholdet mellom sensitivitet og 1-spesifisitet. Det negative sannsynlighetsforholdet er forholdet mellom 1-sensitivitet og spesifisitet. En positiv likelihood ratio på 10 eller over vil resultere i en stor økning i sannsynligheten for utfallet. En negativ likelihood ratio på 0,1 eller mindre vil resultere i en stor reduksjon i sannsynligheten for utfallet.

Etterforskerne vil plotte kurven for mottaksoperasjonskarakteristikk (ROC) som er sensitiviteten (sanne positive) på 1-spesifisitet (falske positive) for hver definert terskel for hver poengsum. En ideell poengsum vil nå øvre venstre hjørne (alle sanne positive uten falsk positiv). Etterforskerne vil estimere arealet under ROC-kurven (AUROC) som tilsvarer konkordansstatistikken (C-Statistic) for binært utfall. En C-statistikk på 1,0 viser perfekt diskrimineringsevne.

2.1.4. Kalibrering

Kalibrering er samsvaret mellom observerte og forutsagte utfall. Etterforskerne vil for det meste estimere kalibrering som forskjellen mellom gjennomsnittlig predikert og observert sannsynlighet og forholdet mellom predikert og observert antall hendelser (P/O). Etterforskerne vil plotte de observerte og forutsagte sannsynlighetene for massiv transfusjon etter desil av poengsummen og med lokal regresjon basert på LOESS-algoritmen. Etterforskerne vil estimere kalibreringsavskjæringen og helningen til kalibreringsplottet som et mål på spredningen mellom forutsagt og observert utfall. Ideelt sett vil avskjæringen være null, noe som indikerer at spådommene verken er systematisk for lave eller for høye, og helningen vil være 1.

Dessverre kan etterforskerne ikke estimere kalibreringen av BATT-poengsummen, på grunn av dets forskjellige utfall (død på grunn av blødning og ikke den massive transfusjonen som TASH- og ABC-poengsummen). For BATT vil kalibrering bli vurdert med utfall av død på grunn av blødning eller tidlig død.

2.1.1.1 Effektanalyser av sekundært utfall

Etterforskerne vil utføre den samme analysen for sekundære utfall som primærutfallet.

2.2 Manglende data

På grunn av det retrospektive aspektet av studien basert på et multisentrisk register, forventer etterforskerne å ha noen manglende data for noen prehospitale og in-hospitale prediktorer.

2.2.1. Imputeringsmetode

For å estimere grunnlinjerisiko for hele datasettet, vil etterforskerne erstatte manglende prediktorer ved bruk av multippel imputasjon med lenkede ligninger på kjønn, alder, systolisk blodtrykk, respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens, Glasgow-komaskala, hemoglobin, baseoverskudd, type skade (penetrerende /blunt) Ustabilt bekkenbrudd og åpent/dislokert lårbensbrudd med 20 imputert datasett. Alle analyser og resultater vil være til stede i to undergrupper: manglende data imputert og manglende data ekskludert.

2.2.2. Tidlige dødsfall og tidlige dødsfall med blødning som proxy for død på grunn av blødning

Fordi etterforskerne ikke vet om det sveitsiske traumeregisteret registrerer dødsårsaken, forventer etterforskerne noen manglende data om død på grunn av blødning som et sekundært resultat. Ved manglende data om sekundære utfall, vil etterforskerne bruke tidlige dødsfall og tidlige dødsfall med tegn på blødning som en proxy for død på grunn av blødning. Spesifikt vil etterforskerne inkludere dødsfall av alle årsaker innen 12 timer etter skade (unntatt massiv ødeleggelse av hodeskalle eller hjerne; asfyksi, drukning og henging er allerede ekskludert fra STR) og dødsfall mellom 12 og 24 timer med tegn på blødning (Aktivering av massiv transfusjonsprotokoll eller blod innen 6 timer eller en forkortet skadeskala (AIS) diagnose assosiert med blødning: Blodtap >20 %, Aorta [OR] Vena Cava [OR]carotid [OR]femoral [OR]Major arteries [OR]vener OG laceration, - Milt [ELLER] lever [ELLER] Nyre [ELLER] Myokard [OG] større rifter, større hemothorax, retroperitoneum blødning).

2.3 Undergruppeanalyser

Hvis prøvestørrelsen tillater det, vil etterforskerne utføre undergruppeanalyser i forskjellige underpopulasjoner for de primære og sekundære resultatene. Etterforskerne vil opprette følgende undergrupper i vår MTP-studie:

• Undergruppe 1: del inn befolkningen i to grupper: med eller uten isolert alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI) med AIS HODE ≥ 3 og AIS thorax/abdominal < 3 og/eller AIS underekstremitet < 4.
• Undergruppe 2: del inn befolkningen i to grupper: med eller uten antikoagulasjonsbehandling før traumer.
• Undergruppe 3: del inn befolkningen i to grupper: med eller uten traumeindusert koagulopati.
• Undergruppe 4: del inn datasettet i prehospitale innstillinger og in-hospitale innstillinger.
• Undergruppe 5: Alle analyser og resultater vil være til stede i to undergrupper: manglende data imputert og manglende data ekskludert med den fullstendige caseanalysen.

2.4 Statistisk programvare

Alle analyser vil bli utført ved hjelp av STATA-programvare (versjon 16.0; Stata Corp, College Station, Texas, USA).

3 Etisk godkjenning

Som det er obligatorisk i sveitsisk lov (KVG), er STR autorisert av Human Research Act (HRA) som et kvalitetsregister for Highly Specialized Medicine (HSM). På grunn av det retrospektive aspektet av vår observasjonsstudie basert på et anonymisert register (identitet, fødselsdato, traumested og sykehussted ukjent) og i henhold til sveitsisk lov av HRA (art. 2), trenger etterforskerne ikke en protokollinnlevering til en etisk komité.

4. Konklusjon

Denne statistiske analyseplanen (SAP) presenterer prinsippene for analyse av MTP-studien og diskuterer dens viktigste metodiske og statistiske bekymringer. Etterforskerne håper at resultatene av MTP-studien vil være så transparente og robuste som mulig, slik at etterforskerne minimerer risikoen for utfallsrapporteringsskjevhet og datadrevne resultater.