Prédiction des transfusions massives chez les patients traumatisés (MTP)

1 Méthode d'étude

1.1 Conception de l'étude

L'ÉTUDE MTP est une étude rétrospective, observationnelle et non interventionnelle basée sur un registre multicentrique et anonymisé. L'étude est menée par le service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHUV) de Lausanne, en Suisse. La conception de l'étude est observationnelle et aucune intervention n'est appliquée dans le cadre du protocole d'étude.

1.2 Taille de l'échantillon et prise en compte de la puissance

Comme son étude est rétrospective, la taille de l'échantillon est fixe. Le nombre de participants dépendra de la base de données STR. Les enquêteurs prévoient d'exploiter les données de 10'000 participants inscrits au Registre suisse des traumatismes du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2019. Un calcul de puissance post-hoc sera effectué.

1.3 Calendrier de l'analyse finale

Ce plan d'analyse statistique est ajouté avant la réception de l'ensemble de données et avant que toute analyse n'ait été effectuée. Après avoir reçu l'ensemble de données, les enquêteurs vérifieront la cohérence des données. Une fois la base de données vérifiée, une analyse statistique sera effectuée (octobre 2020)

1.4 Caractéristiques initiales des patients

1.4.1 Caractéristiques des patients de base recueillies

L'étude observationnelle est conçue pour enregistrer un ensemble de données démographiques, d'examen clinique en milieu préhospitalier ou hospitalier, de valeurs biochimiques hospitalières et de variables d'imagerie pour chaque patient inclus. Les enquêteurs extrairont les données du registre suisse des traumatismes (STR). Les enquêteurs prévoient d'extraire les paramètres biologiques du registre au stade de la salle de traumatologie. Les examens cliniques seront les premières mesures au stade pré et hospitalier.

1.4.1 Résumé descriptif des caractéristiques initiales des patients

Les investigateurs listeront les caractéristiques générales des patients dans un tableau des caractéristiques de base. Les données seront présentées sous forme de moyenne avec écart type (SD) lorsqu'elles sont normalement distribuées ou sous forme de médiane avec intervalle interquartile en cas de données asymétriques. Les données dichotomiques et catégorielles seront présentées en proportions.

1.5 Covariable confusionnelle présumée

La majorité des variables demandées au STR sont inévitablement corrélées, car la plupart concernent le statut hémodynamique du patient et la gravité du traumatisme. Les valeurs des variables peuvent être faussées par des facteurs non mesurés, tels que des influences environnementales, génétiques ou psychologiques. Par conséquent, les enquêteurs fournissent un exemple de variables confusionnelles possibles :

• Examens cliniques en milieu préhospitalier (c.-à-d. fréquence cardiaque, pression artérielle systolique, fréquence respiratoire, échelle de Glasgow) sont supposés être confondus par :

  - Qualité des mesures, stress, douleur et anxiété. Ces covariables confusionnelles devraient être mineures pour l'analyse statistique.

• Examens cliniques à l'admission à l'hôpital (c.-à-d. signes vitaux) sont supposés être confondus par :

  - Qualité des mesures, administration d'inotropes et/ou de vasopresseurs pendant le transport, administration de propofol (effet inotrope négatif), comas induits et nécessité d'une ventilation mécanique.

• Parce que certains patients ne survivront pas assez longtemps pour recevoir 10 unités de globules rouges, la transfusion massive est sujette à une mauvaise classification. Pour corriger cette erreur de classification, les investigateurs ajoutent dans la définition de la transfusion massive l'utilisation de ≥ 3 GR administrés dans la première heure (si la variable est disponible dans le registre).
• La coagulopathie traumatique comme résultat secondaire est supposée confondue avec les traitements anticoagulants. Pour contrecarrer la covariable confusionnelle, les chercheurs incluront le fibrinogène < 1,5 g/L dans la définition de la coagulopathie induite par un traumatisme. Les investigateurs définiront également un sous-groupe de patients sous traitement anticoagulant ou non.

Les enquêteurs reconnaissent qu'il y aura une confusion résiduelle dans notre ensemble de données en raison de la présence de confusion non mesurée, dont certaines sont énumérées ci-dessus. Cependant, les variables mesurées réelles reflètent la pratique quotidienne et sont donc supposées refléter une confusion similaire dans les évaluations quotidiennes.

2. Analyse

2.1. Méthodes d'analyse

2.1.1. Analyses d'efficacité du résultat principal

Premièrement, les chercheurs évalueront la précision (performance globale), la discrimination et l'étalonnage des scores ABC, TASH et BATT pour la prédiction de la transfusion massive chez les patients traumatisés sur les lieux du traumatisme et à l'admission à l'hôpital.

2.1.2. Précision

La précision sera évaluée à l'aide du score Brier. Où Y est le résultat observé et p est la prédiction du modèle Le score de Brier dépend de la prévalence du résultat, les enquêteurs calculeront également le score de Brier mis à l'échelle pour tenir compte du risque de base de transfusion massive.

Le score Brier échelonné varie de 0 % à 100 % et indique le degré d'erreur de prédiction. Un score Brier mis à l'échelle de 0 % indique une précision parfaite.

2.1.3. Discrimination

La discrimination est la capacité du score à identifier correctement les patients avec le résultat. Les enquêteurs estimeront la sensibilité, la spécificité, le rapport de vraisemblance positif et négatif pour le seuil défini de chaque score (ABC, TASH, BATT).

Le rapport de vraisemblance est la probabilité d'un score positif chez un patient avec le résultat par rapport à la probabilité d'un score positif chez un patient sans résultat. Le rapport de vraisemblance positif est le rapport de la sensibilité à la spécificité 1. Le rapport de vraisemblance négatif est le rapport de la sensibilité 1 à la spécificité. Un rapport de vraisemblance positif de 10 ou plus entraînera une forte augmentation de la probabilité du résultat. Un rapport de vraisemblance négatif de 0,1 ou moins entraînera une forte diminution de la probabilité du résultat.

Les enquêteurs traceront la courbe de la caractéristique opérationnelle de réception (ROC) qui est la sensibilité (vrais positifs) sur la spécificité 1 (faux positifs) pour chaque seuil défini de chaque score. Un score idéal atteindra le coin supérieur gauche (tous les vrais positifs sans faux positifs). Les enquêteurs estimeront l'aire sous la courbe ROC (AUROC) qui correspond à la statistique de concordance (statistique C) pour le résultat binaire. Une statistique C de 1,0 montre une capacité de discrimination parfaite.

2.1.4. Étalonnage

L'étalonnage est l'accord entre les résultats observés et prédits. Les enquêteurs estimeront principalement l'étalonnage comme la différence entre les probabilités moyennes prédites et observées et le rapport du nombre d'événements prédit et observé (P/O). Les enquêteurs traceront les probabilités observées et prédites de transfusion massive par décile du score et avec une régression locale basée sur l'algorithme LOESS. Les enquêteurs estimeront l'ordonnée à l'origine de l'étalonnage et la pente du tracé d'étalonnage en tant que mesure de l'écart entre les résultats prédits et observés. Idéalement, l'ordonnée à l'origine serait de zéro indiquant que les prédictions ne sont ni systématiquement trop basses ni trop élevées et la pente serait de 1.

Malheureusement, les investigateurs ne peuvent pas estimer la calibration du score BATT, en raison de son issue différente (décès par saignement et non transfusion massive comme le score TASH et ABC). Pour le BATT, l'étalonnage sera évalué avec le résultat de la mort due à une hémorragie ou à une mort prématurée.

2.1.1.1 Analyses d'efficacité du résultat secondaire

Les enquêteurs effectueront la même analyse pour les résultats secondaires que pour le résultat principal.

2.2 Données manquantes

En raison de l'aspect rétrospectif de l'étude basée sur un registre multicentrique, les investigateurs s'attendent à avoir des données manquantes pour certains prédicteurs préhospitaliers et hospitaliers.

2.2.1. Méthode d'imputation

Pour estimer le risque de base pour l'ensemble de données complet, les chercheurs remplaceront les prédicteurs manquants en utilisant l'imputation multiple par des équations enchaînées sur le sexe, l'âge, la pression artérielle systolique, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, l'échelle de coma de Glasgow, l'hémoglobine, l'excès de base, le type de blessure (pénétrante /blunt) Fracture du bassin instable et fracture du fémur ouverte/luxée avec 20 ensembles de données imputées. Toutes les analyses et les résultats seront présents dans deux sous-groupes : données manquantes imputées et données manquantes exclues.

2.2.2. Décès précoces et décès précoces avec hémorragie comme approximation du décès par saignement

Étant donné que les enquêteurs ne savent pas si le Registre suisse des traumatismes enregistre la cause du décès, les enquêteurs s'attendent à des données manquantes sur le décès dû à une hémorragie comme résultat secondaire. En cas de données manquantes sur les critères de jugement secondaires, les enquêteurs utiliseront les décès précoces et les décès précoces avec signes d'hémorragie comme approximation du décès dû à une hémorragie. Plus précisément, les enquêteurs incluront les décès toutes causes confondues dans les 12 heures suivant la blessure (à l'exclusion de la destruction massive du crâne ou du cerveau ; l'asphyxie, la noyade et la pendaison sont déjà exclues du STR) et les décès entre 12 et 24 heures avec signes d'hémorragie (activation de protocole de transfusion massive ou sang dans les 6 heures ou diagnostic de l'échelle de blessure abrégée (AIS) associé à une hémorragie : perte de sang > 20 %, aorte [OU] veine cave [OU]carotide [OU]fémorale [OU]artères majeures [OU]veines ET lacération, - Rate [OU]foie [OU] Rein [OU] Myocarde [ET] lacération majeure, hémothorax majeur, hémorragie rétropéritoine).

2.3 Analyses de sous-groupes

Si la taille de l'échantillon le permet, les enquêteurs effectueront une analyse de sous-groupe dans différentes sous-populations pour les résultats primaires et secondaires. Les enquêteurs créeront les sous-groupes suivants dans notre étude MTP :

• Sous-groupe 1 : subdiviser la population en deux groupes : avec ou sans Traumatisme Cérébral Sévère (TBI) isolé avec AIS HEAD ≥ 3 et AIS thorax/abdominal < 3 et/ou AIS membre inférieur < 4.
• Sous-groupe 2 : subdiviser la population en deux groupes : avec ou sans traitement anticoagulant avant traumatisme.
• Sous-groupe 3 : subdiviser la population en deux groupes : avec ou sans coagulopathie traumatique.
• Sous-groupe 4 : subdiviser le jeu de données en milieu préhospitalier et en milieu hospitalier.
• Sous-groupe 5 : Toutes les analyses et tous les résultats seront répartis en deux sous-groupes : les données manquantes imputées et les données manquantes exclues avec l'analyse de cas complète.

2.4 Logiciel statistique

Toutes les analyses seront effectuées à l'aide du logiciel STATA (version 16.0 ; Stata Corp, College Station, Texas, États-Unis).

3 Approbation éthique

Comme l'exige la loi suisse (LAMal), STR est autorisé par la loi sur la recherche humaine (LRH) en tant que registre de qualité pour la médecine hautement spécialisée (HSM). En raison de l'aspect rétrospectif de notre étude observationnelle basée sur un registre anonymisé (identité, date de naissance, lieu du traumatisme et lieu hospitalier inconnu) et selon la loi suisse par la HRA (Art. 2), les investigateurs n'ont pas besoin de soumettre un protocole à un comité d'éthique.

4. Conclusion

Ce Plan d'analyse statistique (PAS) présente les principes d'analyse de l'étude MTP et évoque ses principales préoccupations méthodologiques et statistiques. Les enquêteurs espèrent que les résultats de l'étude MTP seront aussi transparents et robustes que possible, afin que les enquêteurs minimisent le risque de biais de notification des résultats et de résultats basés sur les données.