Przewidywanie masywnej transfuzji u pacjentów urazowych (MTP)

1 Metoda badania

1.1 Projekt badania

BADANIE MTP jest badaniem retrospektywnym, obserwacyjnym, nieinterwencyjnym, opartym na wieloośrodkowym, anonimowym Rejestrze. Badanie jest prowadzone przez oddział ratunkowy Szpitala Uniwersyteckiego (CHUV) w Lozannie w Szwajcarii. Projekt badania ma charakter obserwacyjny i w ramach protokołu badania nie stosuje się żadnych interwencji.

1.2 Rozważanie rozmiaru próbki i mocy

Ponieważ jego badanie jest retrospektywne, wielkość próby jest stała. Liczba uczestników będzie zależała od Bazy Danych STR. Śledczy przewidują wykorzystanie danych 10 000 uczestników wpisanych do Szwajcarskiego Rejestru Urazów w okresie od 1 stycznia 2015 r. do 31 grudnia 2019 r. Zostanie wykonane obliczenie mocy post-hoc.

1.3 Czas analizy końcowej

Ten plan analizy statystycznej jest dodawany przed otrzymaniem zestawu danych i przed przeprowadzeniem jakichkolwiek analiz. Po otrzymaniu zestawu danych badacze sprawdzą spójność danych. Po sprawdzeniu bazy zostanie przeprowadzona analiza statystyczna (październik 2020)

1.4 Wyjściowa charakterystyka pacjenta

1.4.1 Zebrana wyjściowa charakterystyka pacjenta

Badanie obserwacyjne ma na celu zarejestrowanie zestawu danych demograficznych, badania klinicznego w warunkach przedszpitalnych lub wewnątrzszpitalnych, wewnątrzszpitalnych wartości biochemicznych i zmiennych obrazowania dla każdego uwzględnionego pacjenta. Śledczy pobiorą dane ze szwajcarskiego rejestru urazów (STR). Śledczy planują wyodrębnić parametry biologiczne z rejestru na etapie sali urazowej. Badania kliniczne będą pierwszymi działaniami na etapie przedszpitalnym i szpitalnym.

1.4.1 Opisowe podsumowanie wyjściowej charakterystyki pacjenta

Badacze wymienią ogólną charakterystykę pacjenta w tabeli charakterystyk wyjściowych. Dane zostaną przedstawione jako średnia z odchyleniem standardowym (SD) w przypadku rozkładu normalnego lub jako mediana z rozstępem międzykwartylowym w przypadku danych skośnych. Dane dychotomiczne i kategoryczne zostaną przedstawione w proporcjach.

1.5 Zakładana współzmienna zakłócająca

Większość wymaganych zmiennych z STR jest nieuchronnie skorelowana, ponieważ większość odnosi się do stanu hemodynamicznego pacjenta i ciężkości urazu. Wartości zmiennych mogą być zniekształcone przez niezmierzone czynniki, takie jak wpływy środowiskowe, genetyczne lub psychologiczne. Dlatego badacze podają przykład możliwych zmiennych zakłócających:

• Badania kliniczne w warunkach przedszpitalnych (tj. częstość akcji serca, skurczowe ciśnienie krwi, częstość oddechów, skala Glasgow Coma) są mylone przez:

  - Jakość pomiarów, stres, ból i niepokój. Te zakłócające współzmienne powinny być mniejsze dla analizy statystycznej.

• Badania kliniczne przy przyjęciu do szpitala (tj. zakłada się, że parametry życiowe) są zakłócone przez:

  - Jakość pomiarów, podawanie leków inotropowych i/lub wazopresyjnych podczas transportu, podawanie propofolu (działanie inotropowe ujemne), indukowanie śpiączki i konieczność wentylacji mechanicznej.

• Ponieważ niektórzy pacjenci nie przeżyją wystarczająco długo, aby otrzymać 10 jednostek krwinek czerwonych, masowa transfuzja podlega błędnej klasyfikacji. Aby skorygować tę błędną klasyfikację, badacze dodają do definicji masywnej transfuzji podanie ≥ 3 krwinek czerwonych w ciągu pierwszej godziny (jeśli zmienna jest dostępna w rejestrze).
• Zakłada się, że koagulopatia wywołana urazem jako wynik wtórny jest zakłócana przez leczenie przeciwzakrzepowe. Aby przeciwdziałać zakłócającej współzmiennej, badacze włączą fibrynogen < 1,5 g/l do definicji koagulopatii wywołanej urazem. Badacze określą również podgrupę pacjentów leczonych lub nieleczonych lekami przeciwzakrzepowymi.

Badacze przyznają, że w naszym zbiorze danych wystąpią szczątkowe zakłócenia z powodu obecności niezmierzonych zakłóceń, z których niektóre wymieniono powyżej. Jednak rzeczywiste mierzone zmienne odzwierciedlają codzienną praktykę, dlatego zakłada się, że odzwierciedlają podobne zakłócenia w codziennych ocenach.

2. Analiza

2.1. Metody analizy

2.1.1. Analizy skuteczności pierwotnego wyniku

Najpierw badacze ocenią dokładność (ogólne wyniki), dyskryminację i kalibrację wyników ABC, TASH i BATT w celu przewidywania masywnej transfuzji u pacjentów po urazach na miejscu urazu i przy przyjęciu do szpitala.

2.1.2. Dokładność

Dokładność zostanie oceniona za pomocą skali Briera. Gdzie Y to obserwowany wynik, a p to przewidywanie modelu. Wynik Briera zależy od rozpowszechnienia wyniku, badacze obliczą również skalowany wynik Briera, aby uwzględnić wyjściowe ryzyko masywnej transfuzji.

Skalowany wynik Briera mieści się w zakresie od 0% do 100% i wskazuje stopień błędu w przewidywaniu. Skalowany wynik Briera wynoszący 0% wskazuje na doskonałą dokładność.

2.1.3. Dyskryminacja

Dyskryminacja to zdolność wyniku do prawidłowej identyfikacji pacjentów z wynikiem. Badacze oszacują czułość, swoistość, dodatni i ujemny współczynnik wiarygodności dla określonego progu każdego wyniku (ABC, TASH, BATT).

Współczynnik prawdopodobieństwa to prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku u pacjenta z wynikiem w porównaniu z prawdopodobieństwem pozytywnego wyniku u pacjenta bez wyniku. Współczynnik wiarygodności dodatniej to stosunek czułości do swoistości 1. Ujemny współczynnik wiarygodności to stosunek 1-czułości do specyficzności. Dodatni współczynnik prawdopodobieństwa wynoszący 10 lub więcej spowoduje duży wzrost prawdopodobieństwa wyniku. Ujemny współczynnik prawdopodobieństwa wynoszący 0,1 lub mniej spowoduje znaczny spadek prawdopodobieństwa wyniku.

Badacze wykreślą krzywą charakterystyki operacyjnej odbioru (ROC), która jest czułością (prawdziwie dodatnie wyniki) na swoistości 1 (fałszywie dodatnie wyniki) dla każdego zdefiniowanego progu każdego wyniku. Idealny wynik osiągnie lewy górny róg (wszystkie wyniki prawdziwie pozytywne bez fałszywych trafień). Badacze oszacują pole pod krzywą ROC (AUROC), które odpowiada statystyce zgodności (Statystyka C) dla wyniku binarnego. Statystyka C 1,0 pokazuje doskonałą zdolność rozróżniania.

2.1.4. Kalibrowanie

Kalibracja to zgodność między obserwowanymi i przewidywanymi wynikami. Badacze przeważnie oszacują kalibrację jako różnicę między średnim przewidywanym i obserwowanym prawdopodobieństwem oraz stosunkiem przewidywanej i obserwowanej liczby zdarzeń (P/O). Badacze sporządzą wykres obserwowanych i przewidywanych prawdopodobieństw masowych transfuzji w decylach punktacji i lokalnej regresji w oparciu o algorytm LOESS. Badacze oszacują punkt przecięcia kalibracji i nachylenie wykresu kalibracji jako miarę rozrzutu między wynikiem przewidywanym a obserwowanym. W idealnym przypadku punkt przecięcia wynosiłby zero, wskazując, że przewidywania nie są systematycznie ani zbyt niskie, ani zbyt wysokie, a nachylenie wynosiłoby 1.

Niestety, badacze nie mogą oszacować kalibracji wyniku BATT, ze względu na inny wynik (zgon z powodu wykrwawienia, a nie masywnej transfuzji, jak w przypadku TASH i ABC). W przypadku BATT kalibracja zostanie oceniona z wynikiem śmierci z powodu krwawienia lub przedwczesnej śmierci.

2.1.1.1 Analizy skuteczności wyników drugorzędnych

Badacze przeprowadzą tę samą analizę dla wyników drugorzędnych, jak dla wyniku głównego.

2.2 Brakujące dane

Ze względu na retrospektywny aspekt badania opartego na wieloośrodkowym rejestrze, badacze spodziewają się braku pewnych danych dla niektórych predyktorów przedszpitalnych i wewnątrzszpitalnych.

2.2.1. Metoda imputacji

Aby oszacować podstawowe ryzyko dla pełnego zestawu danych, badacze zastąpią brakujące predyktory, stosując wielokrotne imputacje, połączonymi równaniami dotyczącymi płci, wieku, skurczowego ciśnienia krwi, częstości oddechów, tętna, skali śpiączki Glasgow, hemoglobiny, nadmiaru podstawowego, rodzaju urazu (penetrujący /tępe) Niestabilne złamanie miednicy i otwarte/zwichnięte złamanie kości udowej z 20 imputowanymi zbiorami danych. Wszystkie analizy i wyniki będą prezentowane w dwóch podgrupach: imputowane brakujące dane i wykluczone brakujące dane.

2.2.2. Wczesne zgony i przedwczesne zgony z krwotokiem jako wskaźnik zgonu z powodu krwawienia

Ponieważ śledczy nie wiedzą, czy Szwajcarski Rejestr Urazów odnotowuje przyczynę zgonu, badacze spodziewają się brakujących danych na temat śmierci z powodu krwawienia jako drugorzędnego wyniku. W przypadku braku danych dotyczących drugorzędnych wyników, badacze wykorzystają przedwczesne zgony i przedwczesne zgony z dowodami krwotoku jako wskaźnik zastępczy śmierci z powodu krwawienia. W szczególności badacze uwzględnią zgony z wszelkich przyczyn w ciągu 12 godzin od urazu (z wyłączeniem masowego zniszczenia czaszki lub mózgu; uduszenie, utonięcie i powieszenie są już wykluczone z STR) oraz zgony w okresie od 12 do 24 godzin z objawami krwawienia (Aktywacja protokół masywnej transfuzji lub krew w ciągu 6 godzin lub skrócona skala urazów (AIS) rozpoznanie związane z krwotokiem: Utrata krwi >20%, aorta [OR] żyła główna [OR] tętnica szyjna [OR] udowa [LUB] duże tętnice [LUB] żyły ORAZ rana szarpana, - Śledziona [LUB] wątroba [LUB] Nerka [LUB] Mięsień sercowy [ORAZ] poważna rana szarpana, większy krwotok opłucnowy, krwotok zaotrzewnowy).

2.3 Analizy podgrup

Jeśli pozwala na to wielkość próby, badacze przeprowadzą analizę podgrup w różnych subpopulacjach dla wyników pierwotnych i drugorzędowych. Badacze utworzą następujące podgrupy w naszym badaniu MTP:

• Podgrupa 1: podzielić populację na dwie grupy: z lub bez izolowanego ciężkiego urazu mózgu (TBI) z AIS HEAD ≥ 3 i AIS klatki piersiowej/brzucha < 3 i/lub AIS kończyn dolnych < 4.
• Podgrupa 2: podzielić populację na dwie grupy: z lub bez leczenia przeciwzakrzepowego przed urazem.
• Podgrupa 3: podzielić populację na dwie grupy: z lub bez koagulopatii spowodowanej urazem.
• Podgrupa 4: podziel zestaw danych na ustawienia przedszpitalne i ustawienia szpitalne.
• Podgrupa 5: Wszystkie analizy i wyniki zostaną podzielone na dwie podgrupy: imputowane brakujące dane i wykluczone brakujące dane z pełną analizą przypadku.

2.4 Oprogramowanie statystyczne

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania STATA (wersja 16.0; Stata Corp, College Station, Texas, USA).

3 Zatwierdzenie etyczne

Zgodnie z prawem szwajcarskim (KVG), STR jest autoryzowana przez ustawę o badaniach na ludziach (HRA) jako rejestr jakości dla medycyny wysokospecjalistycznej (HSM). Ze względu na retrospektywny aspekt naszego badania obserwacyjnego opartego na anonimowym rejestrze (tożsamość, data urodzenia, miejsce urazu i lokalizacja szpitala nieznane) oraz zgodnie z prawem szwajcarskim przez HRA (art. 2), śledczy nie potrzebują przedłożenia protokołu komisji etycznej.

4. Wniosek

Niniejszy Plan analiz statystycznych (SAP) przedstawia zasady analizy badania MTP oraz omawia jego główne zagadnienia metodologiczne i statystyczne. Badacze mają nadzieję, że wyniki badania MTP będą jak najbardziej przejrzyste i solidne, tak aby badacze zminimalizowali ryzyko stronniczości w raportowaniu wyników i wyników opartych na danych.