Nåleskopisk inversion og snoring af brok hos piger

Operative detaljer: Patienten ligger i rygliggende stilling ved den øverste del af ELLER-bordet mod højre kant. Operationsbordet vippes til modsatte side af brokket med 30 graders Trendelenburg-position. Operatøren står på patientens højre side under enten uni-eller bi-lateral brok. Kameramand står ved bordhoved og skærm vendt mod patientens fødder. Lodret trans umbilical 5-mm indsnit [Punkt A] blev lavet og 5-mm trokar passeret under syn ved hjælp af åben teknik. Pneumoperitoneum etableres derefter med CO2-flow på 1,5-2,5 l/min, der holder det intraabdominale tryk mellem 8-12 mmHg i henhold til patienternes alder og vægt. Tidligt i vores erfaring, er et 2-mm snit lavet på et punkt placeret midt mellem umbilicus og symphysis pubis [punkt B] for 2-mm port passeret under direkte syn, og en lille 11-blads skalpelpunktur blev udført på den tilsvarende Mac- Burneys [Punkt C] for SGD. Abdomen blev derefter undersøgt for at bekræfte diagnosen og opdage kontralaterale eller andre brok, hvis de var til stede.

En SGD blev introduceret gennem punkt B (SGD-B) og en anden gennem punkt C (SGD-C). Begge SGD'er blev brugt til at vende broksækken ved gradvis vedvarende vekslende træk på det runde ledbånd. Hver SGD sender til den anden, indtil fuldstændig inversion forekommer, dette kendes ved, at hernial-sækken hænger fra den indre ring uden at trække sig tilbage inde i lyskekanalen. Lejlighedsvis måtte efterforskere fiksere sækken til den forreste abdominalvæg med en sutur [Prolne 2/0 på en halvcirkel 20 mm nål] placeret perkutant lateralt for det tilsvarende Mac-Berneys punkt for at forhindre dets tilbagetrækning. Derefter blev MPS indført via trokaren ved punkt B og åbnet inde i maven, og SGD-C passerede inde i MPS-løkken og genfanger hernial-sækken, som derefter drejes rundt om dens hals flere gange. MPS blev lukket tæt ved den korrekte hals, og koagulationsdiatermistrøm påføres den, hvilket fører til adskillelse af broksækken. Løstaget sæk (grebet af SGD-C) blev derefter skubbet antegreret ud gennem navlestrengsporten. I nogle tilfælde var æggelederen nært beslægtet med det runde ledbånd, og efterforskerne var nødt til at dele det runde ledbånd med den lange mikrodiatermi-nål indført direkte via punkt B før brok-sæk-snurring for at undgå dets skade under påføringen af ​​MPS. Deflation af abdomen udføres, og navlestrengsfascialitet lukkes ved hjælp af 2/0 eller 3/0 Polygalctin-sutur, og navlestrengshudlag blev lukket ved hjælp af 4/0 Polygalctin-sutur. Senere i undersøgelsen var vi i stand til at innovere en HMS ved at bruge guidetråden fra det centrale venekateter, der var sløjfet gennem VAC og forbundet til en almindelig diatermisonde, og efterforskerne modificerede vores teknik. En 11-blads skalpelpunktur udføres ved punkt B, hvorigennem VAC indføres direkte i stedet for 2 mm trokar. Denne VAC bruges til indsættelse af HMS og SGD-B. Derefter blev fuldstændig inversion af sækken udført under anvendelse af 2 SGD'er som tidligere beskrevet. Efterfulgt af introduktion af HMS gennem #14-G VAC ved punkt-B og proceduren fuldført som før.

Postoperativ ledelse:

Patienterne fik antibiotika og analgetika i henhold til hospitalets protokoller. Orale væsker startede 2 timer efter operationen, og diæten blev gradvist avanceret som tolereret. Patienterne blev udskrevet samme dag efter operationen. Opfølgningsperioden varierede fra 12 til 24 (median 16,5) måneder. med for gentagelse og kosmetiske resultater.

Diskussion:

I de sidste 2 årtier har reparation af pædiatrisk lyskebrok været vidne til en enorm udvikling med laparoskopiske tilgange, der tiltrækker flere og flere pædiatriske kirurger, og laparoskopisk brokreparation blev veletableret og populær teknik med sammenlignelige gentagelsesrater og operationstid. Desuden tillader laparoskopi diagnosticering af kontralateral og anden sameksisterende brok med en chance for samtidig reparation. Tidligt i den laparoskopiske æra var dens ulemper lang indlæringskurve, behov for mindre instrumenter til yngre børn, højere gentagelsesrater og noget mindre, men synlige ar sammenlignet med konventionel åben brokreparation. Med tiden, regelmæssig brug af laparoskopi, fine instrumenter, introduktion af nyere koncepter og teknikker til at skræddersy, hvilken laparoskopisk teknik der passer til hver patient, kom resultaterne til at ligne eller endda bedre end ved konventionel reparation. Laparoskopi til reparation af lyskebrok hos kvinder blev først introduceret i 1997 af El Gohary. Han beskrev hernial sac inversion og ligering hos piger ved hjælp af 5-mm instrumenter og endo loop med fremragende resultater.

Under udviklingen af ​​laparoskopisk reparation af brok blev resultaterne meget forbedret ved kauterisering af IIR, hvilket forstærkede peritoneal fibrose, hvilket reducerede gentagelsesraten sammenlignet med simpel peritoneal lukning.

Snaring bruges rutinemæssigt til colonpolypektomi med excision af polypper ved dens korrekte hals ved hjælp af koagulationsstrøm uden perforering af colonvæg. I denne undersøgelse foreslås det, at inversion og snæring af broksækken resulterer i en herniotomi med et snævert råt område ved dens hals af broksækken, der kombinerer fordelene ved både peritoneal afbrydelse og termisk skade for at forhindre tilbagefald. For nylig er der en rapport om tidlige resultater af inversion og snæring af hernial sac ved hjælp af 3-mm instrumenter og kommerciel polypektomi snare hos piger med opmuntrende resultater og ingen gentagelse. Ved påføring af monopolær diatermistrøm til selve snaren, vil hernialsækken krympe med næsten lukning af den indre ring. Der blev ikke rapporteret noget tilbagefald uden perioperative komplikationer bortset fra lymfocele udviklet på niveau med labium major 2 uger postoperativt, som forsvandt fuldstændigt efter 6 måneder.

Den kommercielt tilgængelige polypektomi-snarelængde er 230 cm, hvilket medførte ubehag og vanskeligheder med at bruge den til at fælde hernialsække. Så efterforskere valgte at forkorte den fra 230 cm til 50 cm for at lette brugen. Den biomedicinske ingeniørafdeling blev kontaktet og det lykkedes at forkorte den til den nødvendige længde. I denne undersøgelse brugte efterforskeren denne modificerede snare med succes i de første 2 måneder, men den er stadig ikke helt tilfreds, da den tilføjer ekstra omkostninger [har brug for 2 mm trokar til indsættelse], har brug for teknisk assistance til afkortning og gensterilisering. Investigator kom ind i endnu en nyskabelse ved at udvikle en hjemmelavet snare (HMS) lavet af centralt venekateterledetråd sløjfet gennem VAC og forbundet til en almindelig diatermisonde. Hver ledning kan klippes for at lave 2-3 snarer. Den er kortere, nem at bruge, billigere og undgik brugen af ​​dyre trokar 2-mm. Denne HMS blev derefter anvendt for alle kommende sager derefter. Det er velkendt, at en af ​​de mest irriterende faktorer, der fører til forsinket accept af laparoskopisk reparation for CIH blandt pædiatriske kirurger, er synlige ar, selvom de er mindre sammenlignet med det skjulte hudfold-ar fra den åbne reparation, hvilket i sidste ende resulterede i udvikling af nåleskopiske ar. reparation. Chock et al. rapporteret, at på trods af gode kosmetiske resultater er 2-mm instrumenter dyre, sarte, fleksible og med korte og svage kæber, hvilket begrænser deres brug i stor skala. Andre rapporterede, at nåleskopiske instrumenter kun kan bruges af ekspertkirurger, da det let kan bøjes, og dets små kæber begrænser evnen til at gribe vævet med uegnethed til ideel tilbagetrækning og vævshåndtering. Tværtimod er SGD, der bruges til portlukning, kun 1,6 mm i diameter med tilstrækkelig længde, stærkt skaft, ergonomisk håndtag, billig, bred kæbe og tilbyder et meget godt vævsgreb. Ifølge resultaterne af denne undersøgelse er nåleskopisk inversion, snaring og fuldstændig udskæring af brokket et fremskridt af minilaparoskopisk kirurgi, hvor to MSD'er [1,6 mm diameter] blev brugt i stedet for 2-3 mm instrumenter til behandling af CIH hos piger . Det undgår ulemperne ved 2-mm instrumenter.