Tyrän neulakooppinen käännös ja snaring tytöillä

Leikkaustiedot: Potilas makaa selällään TAI-pöydän yläosassa oikeaa reunaa kohti. Leikkauspöytä on kallistettu tyrän vastakkaiselle puolelle 30 asteen Trendelenburg-asennossa. Operaattori seisoo potilaan oikealla puolella joko tois- tai molemminpuolisen tyrän aikana. Kameramies seisoo pöydän pään ja näytön ääressä potilaan jalkoja kohti. Tehtiin pystysuora transnabanon 5 mm:n viilto [piste A] ja 5 mm:n troakaari kuljetettiin näön alle avoimella tekniikalla. Pneumoperitoneum muodostetaan sitten CO2-virralla 1,5-2,5 l/min pitäen vatsansisäisen paineen välillä 8-12 mmHg potilaan iän ja painon mukaan. Kokemuksemme mukaan kahden mm:n viilto tehdään napan ja häpyluun puolivälissä olevaan kohtaan [piste B] 2 mm:n portille, joka kulkee suoran näkemän alaisena, ja vastaavassa Mac-tietokoneessa tehtiin pieni 11-teräinen skalpellipunktio. Burneyn [piste C] SGD:lle. Vatsaa tutkittiin sitten diagnoosin vahvistamiseksi ja kontralateraalisten tai muiden mahdollisten tyrojen havaitsemiseksi.

Yksi SGD otettiin käyttöön pisteen B kautta (SGD-B) ja toinen pisteen C kautta (SGD-C). Molempia SGD:itä käytettiin tyräpussin kääntämiseen asteittain jatkuvalla vaihtelevalla vetovoimalla pyöreässä nivelsiteessä. Jokainen SGD antaa toiselle, kunnes täydellinen inversio tapahtuu, tämä tunnetaan tyräpussilla, joka roikkuu sisäisestä renkaasta ilman, että se vetäytyy takaisin nivuskanavan sisällä. Toisinaan tutkijoiden piti kiinnittää pussi vatsan etuseinään ompeleella [Prolne 2/0 puoliympyrän 20 mm:n neulalla], joka asetettiin perkutaanisesti lateraalisesti vastaavaan Mac-Berneyn kärkeen sen vetäytymisen estämiseksi. Sitten MPS vietiin troakaarin kautta kohtaan B ja avattiin vatsan sisäpuolelle ja SGD-C kulki MPS:n silmukan sisällä ja tarttuu uudelleen tyräpussiin, joka sitten kierretään kaulan ympärille useita kertoja. MPS suljettiin tiukasti oikeasta kaulasta ja siihen kohdistetaan koagulaatiodiatermiavirtaa, mikä johtaa tyräpussin irtoamiseen. Irrotettu pussi (tarttui SGD-C:llä) työnnettiin sitten antegradisesti ulos napaaukon läpi. Joissakin tapauksissa munanjohtimen putki liittyi läheisesti pyöreään nivelsiteeseen, ja tutkijoiden oli jaettava pyöreä nivelside pitkällä mikrodiatermisella neulalla, joka työnnettiin suoraan pisteen B kautta ennen tyräpussin ansaa, jotta se ei vaurioidu MPS:n käytön aikana. Vatsan tyhjennys tehdään ja navan faskiviilto suljetaan käyttämällä 2/0 tai 3/0 polygalctin-ompeleita ja navan ihokerrokset suljettiin käyttämällä 4/0 Polygalctin-ompeleita. Myöhemmin tutkimuksen aikana pystyimme innovoimaan HMS:n käyttämällä keskuslaskimokatetrin ohjauskaapelia, joka oli silmoitettu VAC:n läpi ja liitetty tavalliseen diatermiaan, ja tutkijat muuttivat tekniikkaamme. 11-teräinen skalpellin pisto tehdään pisteessä B, jonka kautta VAC syötetään suoraan 2 mm:n troakaarin sijaan. Tätä VAC:ta käytetään HMS:n ja SGD-B:n asettamiseen. Sitten pussin täydellinen käännös tehtiin käyttämällä 2 SGD:tä, kuten aiemmin on kuvattu. Tämän jälkeen HMS:n lisääminen #14-G VAC:n kautta kohtaan B ja toimenpide suoritettiin kuten ennen.

Leikkauksen jälkeinen hoito:

Potilaat saivat antibiootteja ja kipulääkkeitä sairaalan ohjeiden mukaisesti. Suun nesteiden antaminen aloitettiin 2 tuntia leikkauksen jälkeen ja ruokavaliota edistettiin asteittain siedetyksi. Potilaat kotiutettiin samana leikkauksen jälkeisenä päivänä. Seurantajakso oli 12-24 kuukautta (mediaani 16,5). toistumista ja kosmeettisia tuloksia varten.

Keskustelu:

Kahden viime vuosikymmenen aikana lasten nivustyrän korjaaminen on todistanut valtavaa kehitystä laparoskooppisilla lähestymistavoilla, jotka houkuttelivat yhä enemmän lastenkirurgeja, ja laparoskooppisesta tyrän korjaamisesta tuli vakiintunut ja suosittu tekniikka, jolla on vertailukelpoinen uusiutumisnopeus ja leikkausaika. Lisäksi laparoskopia mahdollistaa kontralateraalisen ja muun rinnakkaisen tyrän diagnosoinnin ja mahdollisuuden samanaikaiseen korjaamiseen. Laparoskooppisen aikakauden alussa sen haittoja olivat pitkä oppimiskäyrä, pienempien instrumenttien tarve nuoremmille lapsille, korkeampi uusiutumisaste ja jonkin verran pienemmät mutta näkyvät arvet verrattuna perinteiseen avoimeen tyrän korjaukseen. Ajan myötä laparoskopian säännöllinen käyttö, hienot instrumentit, uudempien käsitteiden ja tekniikoiden käyttöönotto kullekin potilaalle sopivan laparoskooppisen tekniikan räätälöimiseksi, tulokset olivat samanlaisia ​​tai jopa parempia kuin perinteisessä korjauksessa. El Gohary esitteli ensimmäisen kerran laparoskopian naisten nivustyrän korjaamiseksi vuonna 1997. Hän kuvaili tyräpussin inversiota ja ligaatiota tytöillä käyttämällä 5 mm:n instrumentteja ja endosilmukkaa erinomaisin tuloksin.

Tyrän laparoskooppisen korjauksen evoluution aikana tulokset paranivat erittäin paljon IIR:n tehostamalla vatsakalvon fibroosia, mikä vähensi uusiutumistiheyttä verrattuna yksinkertaiseen peritoneaalin sulkeutumiseen.

Snaringia käytetään rutiininomaisesti paksusuolen polypektomiassa, jossa polyypit leikataan sen oikeasta kaulasta käyttämällä koagulaatiovirtaa ilman paksusuolen seinämän perforaatiota. Tässä tutkimuksessa ehdotetaan, että tyräpussin inversio ja snaring johtavat herniotomiaan, jossa on kapea raaka-alue tyräpussin kaulassa, mikä yhdistää sekä vatsakalvon katkeamisen että lämpövaurion edut uusiutumisen estämiseksi. Äskettäin on raportoitu varhaisista tuloksista tyräpussin inversiosta ja virvelistä 3 mm:n instrumenteilla ja kaupallisella polypektomiavirvelellä tytöillä. Tulokset ovat rohkaisevia eikä uusiutumista esiintynyt. Kun monopolaarista diatermiavirtaa kohdistetaan itse virveleen, tyräpussi kutistuu lähes sulkeutuessaan sisäisen renkaan. Mitään uusiutumista ei raportoitu ilman perioperatiivisia komplikaatioita lukuun ottamatta lymfocelia, joka kehittyi suuren häpyhuulen tasolla 2 viikkoa leikkauksen jälkeen, joka parani täysin 6 kuukauden kuluttua.

Kaupallisen polypektomian virvelen pituus on 230 cm, mikä aiheutti epämukavuutta ja vaikeutta käyttää sitä tyräpussin ansassa. Niinpä tutkijat päättivät lyhentää sen 230 cm:stä 50 cm:iin käytön helpottamiseksi. Biolääketieteen osastolle otettiin yhteyttä ja se onnistui lyhentämään tarvittavaan pituuteen. Tässä tutkimuksessa ensimmäisten 2 kuukauden aikana tutkija käytti tätä modifioitua virvele onnistuneesti, mutta se ei ole vieläkään täysin tyytyväinen, koska se lisää ylimääräisiä kustannuksia [tarvitsee 2 mm:n troakaarin asettamiseen], tarvitsee teknistä apua lyhentämiseen ja uudelleensterilointiin. Tutkija päätyi toiseen innovaatioon kehittämällä kotitekoisen virvelen (HMS), joka on valmistettu keskuslaskimokatetrin ohjauslangasta, joka on silmoitettu VAC:n läpi ja yhdistetty tavalliseen diatermiaan. Jokainen lanka voidaan leikata 2-3 virveliksi. Se on lyhyempi, helppokäyttöinen, halvempi ja välttyi kalliiden 2 mm:n troakaarien käytöstä. Tätä HMS:ää sovellettiin sitten kaikkiin tuleviin tapauksiin sen jälkeen. Tiedetään hyvin, että yksi ärsyttävimmistä tekijöistä, jotka johtavat CIH:n laparoskooppisen korjauksen viivästymiseen lastenkirurgien keskuudessa, ovat näkyvät arvet, vaikka ne ovat pienempiä verrattuna avoimen korjausleikkauksen piilotettuun ihon ryppyiseen arpiin, mikä lopulta johti neulaskooppisen kudoksen kehittymiseen. korjaus. Chock et ai. ilmoitti, että hyvistä kosmeettisista tuloksista huolimatta 2 mm:n instrumentit ovat kalliita, herkkiä, joustavia ja niiden lyhyet ja heikot leuat rajoittavat niiden käyttöä laajassa mittakaavassa. Toiset ilmoittivat, että vain asiantuntijakirurgit voivat käyttää neulaskooppisia instrumentteja, koska ne voidaan taivuttaa helposti ja sen pienet leuat rajoittavat kykyä tarttua kudokseen, mikä ei sovellu ihanteelliseen vetäytymiseen ja kudoksen käsittelyyn. Päinvastoin, portin sulkemiseen käytetty SGD on vain 1,6 mm halkaisijaltaan riittävän pitkä, vahva varsi, ergonominen kahva, halpa, leveä leuka ja tarjoaa erittäin hyvän pehmootteen. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan neuloskooppinen inversio, tyrän tyrä ja täydellinen leikkaus ovat edistysaskel minilaparoskooppisessa leikkauksessa, jossa tyttöjen CIH:n hoidossa käytettiin kahta MSD:tä [halkaisija 1,6 mm] 2-3 mm:n instrumenttien sijaan. . Se välttää 2 mm:n instrumenttien haitat.