Odwrócenie igłowe i schwytanie przepukliny u dziewcząt

Szczegóły operacyjne: Pacjent leży w pozycji leżącej na górnej części stołu operacyjnego w kierunku prawej krawędzi. Stół operacyjny przechylony na przeciwną stronę przepukliny w pozycji Trendelenburga pod kątem 30 stopni. Operator stoi po prawej stronie pacjenta podczas przepukliny jednostronnej lub obustronnej. Kamerzysta stoi przy głowicy stołu i monitorze skierowanym w stronę stóp pacjenta. Wykonano pionowe 5-milimetrowe nacięcie przez pępek [punkt A] i 5-milimetrowy trokar przepuszczono pod kontrolą wzroku techniką otwartą. Następnie ustala się odmę otrzewnową przy przepływie CO2 1,5-2,5 l/min, utrzymując ciśnienie w jamie brzusznej w granicach 8-12 mmHg w zależności od wieku i wagi pacjentów. Na początku naszego doświadczenia, 2-milimetrowe nacięcie wykonuje się w punkcie znajdującym się w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym [punkt B], aby 2-milimetrowy port przechodził pod bezpośrednim wzrokiem, a małe 11-ostrzowe nakłucie skalpelem zostało wykonane w odpowiednim Mac- Burney's [Punkt C] dla SGD. Następnie zbadano brzuch w celu potwierdzenia diagnozy i wykrycia przeciwstronnej lub innych przepuklin, jeśli są obecne.

Jeden SGD został wprowadzony przez punkt B (SGD-B), a drugi przez punkt C (SGD-C). Obydwa SGD zostały użyte do odwrócenia worka przepuklinowego poprzez stopniowe utrzymywanie naprzemiennej trakcji na więzadle obłym. Każdy SGD podaje drugiemu, aż nastąpi całkowite odwrócenie, co objawia się tym, że worek przepuklinowy zwisa z pierścienia wewnętrznego bez cofania się do kanału pachwinowego. Czasami badacze musieli przymocować worek do przedniej ściany brzucha za pomocą szwu [Prolne 2/0 na półokrągłej igle 20 mm] umieszczonego przezskórnie z boku odpowiedniego punktu Mac-Berneya, aby zapobiec jego retrakcji. Następnie MPS wprowadzano trokarem w punkcie B i otwierano wewnątrz jamy brzusznej, a SGD-C przechodziło przez pętlę MPS i ponownie chwytało worek przepuklinowy, który następnie był kilkakrotnie skręcony wokół szyi. MPS zamknięto szczelnie na właściwej szyjce i poddano działaniu prądu diatermii koagulacyjnej, doprowadzając do rozwarstwienia worka przepuklinowego. Odłączony worek (chwycony przez SGD-C) został następnie wypchnięty do przodu przez port pępowinowy. W niektórych przypadkach jajowód był blisko spokrewniony z więzadłem obłym i badacze musieli rozdzielić więzadło obłe długą igłą do mikrodiatermii wprowadzoną bezpośrednio przez punkt B przed zakleszczeniem worka przepuklinowego, aby uniknąć jego uszkodzenia podczas aplikacji MPS. Dokonuje się deflacji jamy brzusznej i zamyka się nacięcie powięzi pępowinowej za pomocą szwu Polygalctin 2/0 lub 3/0, a warstwy skóry pępkowej zamyka się szwem Polygalctin 4/0. W dalszej części badania byliśmy w stanie udoskonalić HMS, używając przewodu prowadzącego cewnika do żyły centralnej przeciągniętego przez VAC i podłączonego do zwykłej sondy diatermicznej, a badacze zmodyfikowali naszą technikę. Nakłucie skalpelem 11-ostrzowym wykonuje się w punkcie B, przez który bezpośrednio wprowadza się VAC zamiast 2-milimetrowego trokara. Ten VAC jest używany do wstawiania HMS i SGD-B. Następnie wykonano całkowite odwrócenie worka za pomocą 2 SGD, jak opisano wcześniej. Następuje wprowadzenie HMS przez #14-G VAC w punkcie B i procedura zakończona jak poprzednio.

Postępowanie pooperacyjne:

Pacjenci otrzymywali antybiotyki i środki przeciwbólowe zgodnie z protokołami szpitalnymi. Płyny ustne rozpoczęto 2 godziny po zabiegu, a dietę stopniowo zwiększano zgodnie z tolerancją. Pacjenci zostali wypisani tego samego dnia po operacji. Okres obserwacji wynosił od 12 do 24 (mediana 16,5) miesięcy. z nawrotami i efektami kosmetycznymi.

Dyskusja:

W ciągu ostatnich 20 lat chirurgia plastyczna przepuklin pachwinowych u dzieci przeszła ogromną ewolucję, a metody laparoskopowe przyciągały coraz więcej chirurgów dziecięcych, a laparoskopowa naprawa przepuklin pachwinowych stała się dobrze ugruntowaną i popularną techniką z porównywalnymi wskaźnikami nawrotów i czasem operacyjnym. Ponadto laparoskopia umożliwia rozpoznanie przepukliny kontralateralnej i innych współistniejących z szansą na jednoczesną naprawę. Na początku ery laparoskopowej jej wadami była długa krzywa uczenia się, konieczność stosowania mniejszych instrumentów dla młodszych dzieci, wyższe wskaźniki nawrotów oraz nieco mniejsze, ale widoczne blizny w porównaniu z konwencjonalną otwartą naprawą przepukliny. Z czasem, regularne stosowanie laparoskopii, precyzyjnych narzędzi, wprowadzanie nowszych koncepcji i technik dopasowywania techniki laparoskopowej do każdego pacjenta spowodowało, że wyniki były zbliżone lub nawet lepsze niż w przypadku konwencjonalnej naprawy. Laparoskopia w leczeniu przepuklin pachwinowych u kobiet została po raz pierwszy wprowadzona w 1997 roku przez El Gohary'ego. Opisał odwrócenie i podwiązanie worka przepuklinowego u dziewcząt za pomocą instrumentów 5 mm i pętli endo z doskonałymi wynikami.

Podczas ewolucji laparoskopowej naprawy przepuklin wyniki znacznie się poprawiły dzięki kauteryzacji IIR wzmacniającej zwłóknienie otrzewnej, a tym samym zmniejszając częstość nawrotów w porównaniu z prostym zamknięciem otrzewnej.

Snaring jest rutynowo stosowany do polipektomii okrężnicy z wycięciem polipów w jej właściwej szyi za pomocą prądu koagulacyjnego bez perforacji ściany okrężnicy. W tym badaniu zaproponowano, że odwrócenie i schwytanie worka przepuklinowego prowadzi do przepukliny z wąskim obszarem surowym na szyi worka przepuklinowego, łącząc korzyści zarówno z odłączenia otrzewnej, jak i urazu termicznego, aby zapobiec nawrotom. Ostatnio pojawiły się doniesienia o wczesnych wynikach inwersji i pętlowania worka przepuklinowego za pomocą 3-milimetrowych narzędzi i komercyjnych pętli do polipektomii u dziewcząt z zachęcającymi wynikami i brakiem nawrotów. Po przyłożeniu monopolarnego prądu diatermicznego do samej pętli worek przepuklinowy skurczy się i prawie zamknie pierścień wewnętrzny. Nie odnotowano nawrotu choroby ani powikłań okołooperacyjnych, z wyjątkiem przepukliny chłonnej, która rozwinęła się na poziomie wargi sromowej większej 2 tygodnie po operacji i całkowicie ustąpiła po 6 miesiącach.

Dostępna w handlu pętla do polipektomii ma długość 230 cm, co narzuca dyskomfort i trudność w używaniu jej do pętlowania worka przepuklinowego. Dlatego badacze zdecydowali się skrócić go z 230 cm do 50 cm, aby ułatwić jego użytkowanie. Skontaktowano się z działem inżynierii biomedycznej i udało się skrócić go do wymaganej długości. W tym badaniu, w ciągu pierwszych 2 miesięcy badacz z powodzeniem stosował zmodyfikowaną pętlę, ale nadal nie jest ona w pełni usatysfakcjonowana, ponieważ wiąże się z dodatkowymi kosztami [potrzebny jest 2-milimetrowy trokar do wprowadzenia], wymaga pomocy technicznej przy skracaniu i ponownej sterylizacji. Badacz wpadł na kolejną innowację, opracowując domowej roboty pętlę (HMS) wykonaną z drutu prowadzącego cewnika do żyły centralnej, zapętlonego przez VAC i podłączonego do zwykłej sondy diatermicznej. Z każdego drutu można uciąć 2-3 wnyki. Jest krótszy, łatwy w użyciu, tańszy i pozwala uniknąć stosowania drogich 2-milimetrowych trokarów. Ten HMS został następnie zastosowany we wszystkich nadchodzących przypadkach. Powszechnie wiadomo, że jednym z najbardziej irytujących czynników prowadzących do opóźnionej akceptacji laparoskopowej naprawy CIH wśród chirurgów dziecięcych są widoczne blizny, mimo że są one mniejsze w porównaniu z bliznami ukrytymi po fałdach skórnych po otwartej naprawie, co ostatecznie doprowadziło do rozwoju chirurgii igłowej. naprawa. Chock i in. podali, że pomimo dobrych efektów kosmetycznych instrumenty 2 mm są drogie, delikatne, elastyczne, a ich krótkie i słabe szczęki ograniczają ich zastosowanie na szeroką skalę. Inni informowali, że instrumenty igłowe mogą być używane tylko przez doświadczonych chirurgów, ponieważ można je łatwo zginać, a ich małe szczęki ograniczają siłę chwytania tkanki, nie nadając się do idealnego wycofania i manipulowania tkanką. Z kolei SGD stosowane do zamykania portu ma średnicę zaledwie 1,6 mm, odpowiednią długość, mocny trzonek, ergonomiczny uchwyt, tanią, szeroką szczękę i zapewnia bardzo dobry chwyt tkanki. Zgodnie z wynikami tego badania odwrócenie igłowe, schwytanie i całkowite wycięcie przepukliny jest postępem w chirurgii minilaparoskopowej, w której zastosowano dwa MSD [średnica 1,6 mm] zamiast narzędzi 2-3 mm w leczeniu CIH u dziewcząt . Pozwala to uniknąć wad instrumentów 2-milimetrowych.